| " 姓名 | " 院校专业 | " 联系电话 | ||||||
| " 带教老师 | " 实习地点 | " 实习科室 | ||||||
| 请假时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 共 天 | ||||||||
| c 请假事由 | ||||||||
| " 请假类别 | " □事假 □病假 □就业假 □公假 □其他_______
| |||||||
| " 责任声明 | 1.按期返岗销假，否则接受旷实习处理 2.病事假提供真实材料证明，否则接受旷实习处理 3.医院已告知各项规定和安全事项。学生在外一切安全问题责任自负。 申请人签名：________ 申请日期__________
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| " 科室意见 | 实习队长意见：
签名： | 带教老师意见： 签名： | 科室负责人意见：
签名：
| |||||
| " 医院意见 |
签字（盖章）：_________ | |||||||
| c 学校意见 |
签字（盖章）：_________ | |||||||
| " 销假日期 | " 科室签字： | " 教务处签字： | ||||||
1、实习学生请病（事）假1天者，可由实习队长与实习带教老师批准签字，报科主任批准；
天者，需经科主任审核同意后，报医务部批准；
天者，需经教务科审核同意后报学生所在学院批准；
天者，需经医务部、学生所在学院审核同意后报教务处批准。
天以上者，需报分管校长审批。
2、3天以上的病假需要提供医院出具的有效证明，公假须经有关负责人证实。
3、所有请假均需填写该专用请假条，否则无效下载本文
