填表日期：
| 企业名称 | 类别 | □器械生产企业 | |||
| 企业地址 | □器械经营企业 | ||||
| 许可证号 | 到期期限 | ||||
| 执照注册号 | 注册资金 | ||||
| 经营或生产范围 | 经营方式 | ||||
| 拟供应品种 | |||||
| 法定代表人 | 传真 | ||||
| 联系人 | 联系电话 | ||||
| 销售人员 | 身份证号 | ||||
| 采购员申请原因 | （签字）： 年 月 日 | ||||
| 业务部门意见 | 负责人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 审核意见 | 质量管理负责人（签字）： 年 月 日 | ||||
| 审批意见 | □同意作为合格供货方 □同意作为合格供货方 总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日 | ||||
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
| 资质证明、联系方式 | 医疗器械产品 名称 | 规格 | 生产企业名称及 资质证明 | |||||
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| 许可证号： | 许可证号：
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| 电话： | ||||||||
| 医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核 | ||||||||
| 注册证号 |
| 质量标准 | ||||||
| 装箱规格 | 有效期 | 储存条件 | ||||||
| 采购员 意见 | 负责人签字： 日期： | |||||||
| 质检员 意见 | 负责人签字： 日期： | |||||||
| 经理审 批意见 | □同意进货 □不同意进货 负责人签字： 日期： | |||||||
