土地平整工程报验申请表
（平建[2007 ]报验001号）
合同名称： 合同编号：
致：_北京希地环球建设工程顾问有限公司_
我单位已完成了田块1平整工作，现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、放线记录
2、检查记录
承包单位：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构：（全称及盖章） 总/专业监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 |
土地开发整理项目
土地平整工程放线记录
合同名称：叶县旧县乡土地整理项目三标段 合同编号：YXXM—JXTZ—03
| 单位工程名称 | 土地平整工程 | 单元工程量 | 面积：60000㎡、 | |||
| 分部工程名称 | 田块15 | 承包单位 | 平顶山市建筑安装总公司 | |||
| 单元工程名称 | 田块15 | 检验日期 | 2007年 10 月 13 日 | |||
| 工程附图 | 附图说明 | |||||
内容： 1、边长：长200m，宽300m 2、单位面积60000 ㎡ | ||||||
| 班组自检意见： 检查项目符合设计要求 2007 年 10 月 23 日 | ||||||
承包 单位 | 签名 年 月 日 | 建设 （监理） 单位 | 年 月 日 | |||
土地开发整理项目
土地平整工程检查验收记录
合同名称：叶县旧县乡土地整理项目三标段 合同编号：YXXM—JXTZ—03
| 单位工程名称 | 土地平整工程 | 单元工程量 | 外运土1999m3、 推土2667m3 | |||||||
| 分部工程名称 | 田块15 | 承包单位 | 平顶山市建筑安装总公司 | |||||||
| 单元工程名称 | 田块15 | 检验日期 | 2007年10月23日 | |||||||
| 检查 验收 项目 | 检查内容 | 验收结果 | ||||||||
| 平整度 | 符合设计要求 | |||||||||
| 区域布局合理性 | 布局合理 | |||||||||
| 田块平均高程（相对） | ＋0.75m | |||||||||
| 耕作层厚度（≧30㎝） | ３２、３２、３２、３１、２２、３０、３１、３４、２８、３４ | |||||||||
| 工 程 附 图
| 附 图 说 明 | |||||||||
| 高程检查记录 | ||||||||||
| 高程点编号 | 实测值(m) | 高程点编号 | 实测值（m） | |||||||
| １ | ０.75 | ５ | 0.7 | |||||||
| ２ | 0.76 | ６ | 0.69 | |||||||
| ３ | 0.77 | ７ | 0.80 | |||||||
| ４ | 0.78 | ８ | 0.78 | |||||||
| 评 定 意 见 | 工序质量等级 | |||||||||
| 符合设计要求 | 合格 | |||||||||
| 承包 单位 | 签名 年 月 日 | 发包 （监理） 单位 |
年 月 日 | |||||||
