工程名称： 线防1
| 防护设施位置 | 线路防护设施 | 检查日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 排水沟 | 基础护坡 | 拦江或公路线高度限标 | 挡土墙 | 其他 | 检查结果 | ||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 备注 | 检查结论 | ||||||||||||||
| 现场技术 负责人 | 专 职 质检员 | 施 工 负责人 | 监 理 工程师 | ||||||||||||
