工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
致：温州市恒信市政建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了污水管道沟槽开挖W353－W357工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录1份
2、水准测量成果表1份
3、隐蔽验收记录1份
承包单位（章）
项目经理
| 日期 |
| 审查意见： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 |
表B.0.1
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 分部工程名称 | 污水管道 | 分项工程名称 | 沟槽（基坑）土方开挖 | ||||||||||||||
| 施工单位 | 浙江天池市政建设有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||
| 工程数量 | 71米 | 验收部位 | W353-W357DN160 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 2015年11月10日 | ||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||
| 范围 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | ||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原状地基土观察、检查 | 原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 | 全数 | 原状地基未扰动，没有受水浸泡 | 合格 | |||||||||||||
| 2 | 地基承载力 | 满足设计要求 | 全数 | 满足设计要求 | 合格 | ||||||||||||||
| 3 | 压实度、厚度检查 | 压实度、厚度满足设计要求 | 全数 | 满足设计要求 | 合格 | ||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 槽底高程（mm） | 土方 | ±20 | W353-W357井之间 | 12 | 11 | 14 | 10 | 15 | 5 | 5 | 100 | ||||||
| 石方 | ±20、-200 | ||||||||||||||||||
| 2 | 槽底中线 每侧宽度 | ≥400 | W353-W357井之间 | 423 | 425 | 410 | 421 | 415 | 419 | 414 | 361 | 416 | 417 | 11 | 10 | 91 | |||
| 408 | |||||||||||||||||||
| 3 | 沟槽边坡 | 不陡于规定 | W353-W357井之间 | 符合要求 | |||||||||||||||
| 平均合格率(%) | 91% | ||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：(签字)年月日 | ||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人):（签字）年月日 | ||||||||||||||||||
2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。
水准测量成果表
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
| 工序名称 | 沟槽开挖土方 | 桩号部位 | W353-W357DN160 | ||||||
| 图纸依据 | 污水平面布置图 | 观测日期 | 2015-11-10 | ||||||
| 依据点及高程 | D027（420.820） | 允许偏差 | ±20mm | ||||||
| 仪器 | 水准仪 | 天气 | |||||||
| 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | ||
| W353 | 420.174 | 420.186 | 0.012 | ||||||
| W354 | 419.118 | 419.129 | 0.011 | ||||||
| W355 | 419.010 | 419.014 | 0.014 | ||||||
| W356 | 417.547 | 417.557 | 0.010 | ||||||
| W357 | 414.824 | 414.839 | 0.015 | ||||||
| 施测说明 实测高程为：沟槽底高程 | 观测者： 校对： | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目专业质量检查员：年月日 | ||||||||
| 监理单位验收结论 | 监理工程师：年月日 | ||||||||
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 施工单位 | 浙江天池市政建设有限公司 | ||||
| 隐检项目 | 沟槽开挖 | 隐检日期 | 2015-11-10 | ||||
| 隐检部位 | W353-W357沟槽DN160 | ||||||
| 隐检内容及检查情况 | 1.外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。 2.槽底高程：经测量在允许偏差范围内。 3.槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。 4.地基承载力：复合设计要求。 | ||||||
| 简图 | |||||||
| 验 收 意 见 | □符合要求□不符合要求 | ||||||
| 处 理 情 况 | □同意进入下道工序□整改完毕，符合要求后进入下道工序 | ||||||
| 签字栏 | 施工单位 | 专业技术负责人 | 专业质检员 | 专业工长 | |||
| 监理或建设单位 | 专业工程师 | ||||||
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
致：浙江市恒信市政监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了污水管道基础W353－W357工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、管道基础检验批质量检验记录1份
2、水准测量成果表1份
3、隐蔽验收记录1份
承包单位（章）
项目经理
| 日期 |
| 审查意见： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 |
表B.0.1编号：J1-YS202001
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 分部工程名称 | 污水管道 | 分项工程名称 | 管道基础 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 永嘉县城东市政建设有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 71米 | 验收部位 | W353-W357DN160 | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 2015年11月10日 | |||||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | |||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | ||||||||||
| 保证 项 目 | 1 | 地基承载力 | 现状地基承载力符合设计要求 | 检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 | 符合设计要求 | |||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土强度 | 标准养护及同条件养护应符合设计要求 | 每工作班每100m3 | 各1组 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 砂石基础压实度 | 符合设计要求或规范规定 | ||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 垫层 | 中线每侧宽度 | 不小于设计要求 | 每个验收批 | |||||||||||||||||||
| 高程 | 压力管道 | ±30 | ||||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | |||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础、 管座 | 平基 | 中线每侧宽度 | +10，0 | 每个验收批 | |||||||||||||||||||
| 高程 | 0，-15 | |||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | |||||||||||||||||||||||
| 管座 | 肩宽 | +10，-5 | ||||||||||||||||||||||
| 肩高 | ±20 | |||||||||||||||||||||||
| 3 | 土(砂 及砂 砾) 基础 | 高程 | 压力管道 | ±30 | 每个验收批 | |||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | -15 | -16 | -11 | -15 | -14 | -13 | 6 | 5 | 83 | ||||||||||||||
| 平基厚度 | 不小于设计要求 | 18 | 21 | 20 | 21 | 20 | 22 | 20 | 21 | 8 | 7 | 88 | ||||||||||||
| 土弧基础腋角高度 | 不小于设计要求 | |||||||||||||||||||||||
| 平均合格率(%) | 86% | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字）年月日 | |||||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日 | |||||||||||||||||||||||
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
| 工序名称 | 管道基础 | 桩号部位 | W353-W357DN160 | ||||||
| 图纸依据 | 污水平面布置图 | 观测日期 | 2015-11-10 | ||||||
| 依据点及高程 | D027（420.820） | 允许偏差 | ±20mm | ||||||
| 仪器 | 自动安平水准仪 | 天气 | |||||||
| 砂基础 | |||||||||
| 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | ||
| W353 | 420.274 | 420.286 | 0.012 | ||||||
| W354 | 419.218 | 419.229 | 0.011 | ||||||
| W355 | 419.110 | 419.114 | 0.014 | ||||||
| W356 | 417.7 | 417.657 | 0.010 | ||||||
| W357 | 414.924 | 414.939 | 0.015 | ||||||
| 施测说明 实测高程为：砂、碎石基础高程 | 观测者： 校对： | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目专业质量检查员：年月日 | ||||||||
| 监理单位验收结论 | 监理工程师：年月日 | ||||||||
| 工程名称 | 永嘉县鹤盛镇污水管网二期工程 | 施工单位 | 永嘉县城东市政建设有限公司 | |||||
| 隐检项目 | 污水管道基础 | 隐检日期 | 2015年11月10日 | |||||
| 隐检部位 | W353-W357管道基础 | |||||||
| 隐检内容及检查情况 | 5.外观检查：原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙。 6.砂石基础厚度及高程经检查符合设计要求。 | |||||||
| 简图 | ||||||||
| 验 收 意 见 | □符合要求□不符合要求 | |||||||
| 处 理 情 况 | □同意进入下道工序□整改完毕，符合要求后进入下道工序 | |||||||
| 签字栏 | 施工单位 | 专业技术负责人 | 专业质检员 | 专业工长 | ||||
| 监理或建设单位 | 专业工程师 | |||||||
污水管道铺设报验申请表
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
致：温州市恒信市政建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了W353-W357管道铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、管道铺设检验批质量检验记录1份
2、柔性管道接口检验批质量检验记录1份
3、水准测量成果表1份
4、管道铺设隐蔽验收记录1份
承包单位（章）
项目经理
| 日期 |
| 审查意见： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 |
表B.0.1
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 分部工程名称 | 污水管道 | 分项工程名称 | 柔性管道铺设 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 温州天池市政建设有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 71米 | 验收部位 | W353-W357ND160 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 2015年11月10日 | ||||||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | |||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 埋设深度 | 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。 | 检杳施工记录、测量记录 | 经查测量记录，符合要求。 | 合格 | |||||||||||||||||||
| 2 | 管道外观 | 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 | 观察，查技术资料 | 符合要求 | 合格 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 管道安装 | 安装必须稳固，管道安装后应线形平直 | 观察，查测量记录 | 符合要求 | 合格 | ||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 水平轴线（mm） | 无压管道 | 15 | 15 | 14 | 15 | 15 | 13 | 13 | 6 | 6 | 100 | ||||||||||||
| 有压管道 | 30 | ||||||||||||||||||||||||
| 2 | 管底高程 （mm） | Di≤1000 | 无压管道 | ±10 | 9 | 12 | 10 | 9 | 9 | 10 | 10 | 7 | 6 | 86 | |||||||||||
| 有压管道 | ±30 | ||||||||||||||||||||||||
| Di＞1000 | 无压管道 | ±15 | |||||||||||||||||||||||
| 有压管道 | ±30 | ||||||||||||||||||||||||
| 平均合格率(%) | 93% | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||||||
2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。
柔性类管接口连接检验批质量检验记录
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 分部工程名称 | 管道主体工程 | 分项工程名称 | 柔性管类接口连接 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 温州天池市政建设有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 71米 | 验收部位 | W353-W3575ND160 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 2015年11月10日 | ||||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | |||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 材料产品质量 | 管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定 | 进场批次 | 按规范 | 符合要求 | 合格 | ||||||||||||||||
| 2 | 柔性接口 | 橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格 | 逐个观察、 检查单口水压记录 | 符合要求 | 合格 | ||||||||||||||||||
| 3 | 刚性接口 | 接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象 | 查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告 | ||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 柔性接口纵向间隙 | 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定 | 逐个检查，检查施工记录 | 符合要求 | 合格 | |||||||||||||||||
| 2 | 相邻接口错口（mm） | Di≤700 | 自检 | 两井之间 | 3 | ||||||||||||||||||
| Di＞700≤1000 | ≯3 | 两井之间 | 3 | ||||||||||||||||||||
| Di＞1000 | ≯5 | 两井之间 | 3 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 曲线安装 | 曲线段每个接口 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 接口填缝 | 管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整； | 检查材料质量，检查施工配合比记录 | 符合要求 | 合格 | ||||||||||||||||||
| 平均合格率(%) | 合格 | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||||
2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
水准测量成果表
工程名称：
| 工序名称 | 管道基础 | 桩号部位 | W353-W357DN160 | ||||||
| 图纸依据 | 污水平面布置图 | 观测日期 | 2015-11-10 | ||||||
| 依据点及高程 | D027（420.820） | 允许偏差 | ±20mm | ||||||
| 仪器 | 自动安平水准仪 | 天气 | |||||||
| 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | ||
| W353 | 420.274 | 420.286 | 0.012 | ||||||
| W354 | 419.218 | 419.229 | 0.011 | ||||||
| W355 | 419.110 | 419.114 | 0.014 | ||||||
| W356 | 417.7 | 417.657 | 0.010 | ||||||
| W357 | 414.924 | 414.939 | 0.015 | ||||||
| W353 | 420.274 | 420.286 | 0.012 | ||||||
| 施测说明 实测高程为：管底高程 | 观测者： 校对： | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目专业质量检查员：年月日 | ||||||||
| 监理单位验收结论 | 监理工程师：年月日 | ||||||||
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 施工单位 | 温州天池市政建设有限公司 | |||||
| 隐检项目 | 污水管道铺设 | 隐检日期 | 2015年11月10日 | |||||
| 隐检部位 | W353-W357管道 | |||||||
| 隐检内容及检查情况 | 1.外观检查：管壁未出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；管道安装稳固，安装后线形平直。 2.管道埋设深度、轴线位置符合设计要求；管道经测量复核未发现倒坡现象。 | |||||||
| 简图 | ||||||||
| 验 收 意 见 | □符合要求□不符合要求 | |||||||
| 处 理 情 况 | □同意进入下道工序□整改完毕，符合要求后进入下道工序 | |||||||
| 签字栏 | 施工单位 | 专业技术负责人 | 专业质检员 | 专业工长 | ||||
| 监理或建设单位 | 专业工程师 | |||||||
污水检查井报验申请表
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
致：温州市恒信市政建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了W353、W354、W355、W356、W357检查井砌筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、检查井砌筑检验批质量检验记录1份
2、水准测量成果表1份
承包单位（章）
项目经理
| 日期 |
| 审查意见： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 |
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 分部工程名称 | 污水管道 | 分项工程名称 | 检查井 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 浙江天池市政建设有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 5座 | 验收部位 | W353、W354、W355、W356、W357 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 2015年11月10日 | ||||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | |||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原材料 | 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 | 合格证及检验报告编号：原材料质量符合标准及设计要求 | 合格 | ||||||||||||||||||
| 2 | 砌筑砂浆强度 | 砂浆强度应符合标准和设计要求。 | 每50m2砌体1组 | 砂浆试验报告编号：砂浆强度符合标准及设计要求 | 合格 | ||||||||||||||||||
| 3 | 砌筑质量 | 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象 | 逐个检查 | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） | 15 | 每座 | 2 | 12 | 13 | 13 | 15 | 17 | 14 | 6 | 5 | 83 | |||||||||
| 2 | 结构断面尺寸 | +10，0 | 2 | 5 | 7 | 11 | 9 | 5 | 6 | 6 | 5 | 83 | |||||||||||
| 3 | 井室尺寸 | 长、宽或直径 | ±20 | 2 | 11 | 9 | 7 | 10 | 21 | 23 | 6 | 4 | 67 | ||||||||||
| 4 | 井口高程 | 农田或绿地 | +20 | 1 | 符合要求 | 合格 | |||||||||||||||||
| 路面 | 与路面一致≤5mm | ||||||||||||||||||||||
| 5 | 井底高程 | 开槽法管道铺设 | Di≤1000 | ±10 | 2 | 9 | 7 | 9 | 13 | 10 | 9 | 6 | 5 | 83 | |||||||||
| Di＞1000 | ±15 | ||||||||||||||||||||||
| 不开槽法管道铺设 | Di<1500 | +10,-20 | |||||||||||||||||||||
| Di≥1500 | +20,-40 | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 踏步安装 | 间距及外露长度 | ±10 | 1 | 9 | 7 | 7 | 10 | 8 | 7 | 6 | 6 | 100 | ||||||||||
| 7 | 脚窝 | 高、宽、深 | ±10 | ||||||||||||||||||||
| 8 | 流槽宽度 | ±10 | 5 | 7 | 7 | -8 | 9 | 11 | 6 | 5 | 83 | ||||||||||||
| 平均合格率(%) | 83% | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||||
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
| 工序名称 | 检查井 | 桩号部位 | W353、W354、W355、W356、W357 | ||||||
| 图纸依据 | 污水平面布置图 | 观测日期 | 2015-11-10 | ||||||
| 依据点及高程 | D027（420.820） | 允许偏差 | ±20mm | ||||||
| 仪器 | 自动安平水准仪 | 天气 | |||||||
| 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | 测点 | 实测高程 | 设计高程 | 自检误差 | ||
| W353 | 420.374 | 420.386 | 0.012 | ||||||
| W354 | 419.318 | 419.329 | 0.011 | ||||||
| W355 | 419.210 | 419.214 | 0.014 | ||||||
| W356 | 417.747 | 417.757 | 0.010 | ||||||
| W357 | 415.024 | 415.039 | 0.015 | ||||||
| 施测说明 实测高程为：检查井底高程 | 观测者： 校对： | ||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目专业质量检查员：年月日 | ||||||||
| 监理单位验收结论 | 监理工程师：年月日 | ||||||||
工程名称：2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程
致：温州市恒信市政建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了W353-W357沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录1份
2、隐蔽验收记录1份
承包单位（章）
项目经理
| 日期 |
| 审查意见： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 |
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 分部工程名称 | 污水管道 | 分项工程名称 | 沟槽回填 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 浙江天池市政建设有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||
| 工程数量 | 71米 | 验收部位 | W353-W357 | 项目技术负责人 | |||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | 2015年11月10日 | ||||||||||||||||||
| 检查 项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格 点数 | 合格率 （%） | |||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 回填材料 | 材料应符合设计要求 | 1000m2 | 1次2组 | 回填材料符合设计要求。 | 合格 | ||||||||||||||
| 2 | 观测沟槽 | 沟槽不得带水回填,回填应密实 | 检查施工记录 | 沟槽回填密实，未带水回填。 | 合格 | ||||||||||||||||
| 3 | 管道变形 | 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 | 试验段每50m | 3 | 管道变形率符合设计规范要求。 | 合格 | |||||||||||||||
| 正常作业段 每100m | 3 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 压实度 | 符合设计与规范要求 | 两井之间 或1000m2 | 每层、每侧1组 | 压实度满足要求 | 合格 | |||||||||||||||
| 一般 项 目 | 1 | 高程 | 回填应达到设计高程，表面应平整 | 观察、或用水准仪测量 | 满足设计要求 | 合格 | |||||||||||||||
| 2 | 管道及附属构筑物 | 回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移 | 观察、或用水准仪测量 | 满足设计要求 | 合格 | ||||||||||||||||
| 平均合格率(%) | 合格 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位意见 | 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日 | ||||||||||||||||||||
| 工程名称 | 2015年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 | 施工单位 | 浙江天池市政建设有限公司 | |||||
| 隐检项目 | 沟槽回填 | 隐检日期 | 2015年11月10日 | |||||
| 隐检部位 | W353-W357 | |||||||
| 隐检内容及检查情况 | 7.回填达到设计高程，表面平整 8.回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。 | |||||||
| 验 收 意 见 | □符合要求□不符合要求 | |||||||
| 处 理 情 况 | □同意进入下道工序□整改完毕，符合要求后进入下道工序 | |||||||
| 签字栏 | 施工单位 | 专业技术负责人 | 专业质检员 | 专业工长 | ||||
| 监理或建设单位 | 专业工程师 | |||||||
