| 姓名 | 性别 | 年龄 | 岁 | 住院号 |
根据目前现有的临床资料该患者入院初步诊断：
实施的主要医疗措施：
目前患者的不利因素：
可能出现的不良后果及有关注意事项：
在今后诊疗过程中，我们将不断完善诊断及治疗方案，及时与您沟通，介绍诊疗过程中可能发生的病情变化及医疗意外，认真执行三级医师负责制，做到合理检查、合理用药、合理收费。但是医学是一门非常复杂的科学，目前尚有许多疾病不能解释其原因和达到治愈目的，且有些疾病的发展具有一定程序上的不可预见性，希望患者及家属理解这一问题，并配合我们的工作，以取得最理想的医疗效果。患者住院期间病人及家属的要求及想法，可及时反映给我们，我们将随时做耐心解答，以上情况已详细向患者及家属讲明，患方同意后签字为证。希望患方承诺：严格遵守医院各项规章制度，积极配合各级医护人员进行正常的医疗工作，维护医院的正常工作秩序。当医护人员在严格遵守规章制度及诊疗规程情况下发生难以预料的医疗意外并发症时，表示理解，对治疗措施及诊疗后果有质疑时通过正常途径解决，不以任何理由干扰医院的正常工作秩序。
医师签名： 患者或代理人签名:
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