卫生计生系统安全生产督导检查记录表
一、组织机构与人员情况
| 1．单位名称： | |
| 2．法定代表人 | |
| 3．分管领导: | |
| 4．电话、传真： | |
| 5．治安保卫部门： | |
| 负责人姓名、电话： | |
| 6．消防安全部门： | |
| 负责人姓名、电话： | |
| 7．后勤安全部门： | |
| 负责人姓名、电话： | |
| 8．医疗安全部门： | |
| 负责人姓名、电话： | |
| 9． 治安保卫编制内 人，编外人员 人 | |
| 10．消防安全编制内 人，编外人员 人 | |
| 11．后勤保障编制内 人，编外人员 人 | |
| 12．医疗安全安全编制内 人，编外人员 人 | |
二、制度建设基本情况
| 1．安全保卫制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□ |
| 2．消防安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□ |
| 3．后勤保障制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□ |
| 4．医疗安全制度 建立□ 种类数： 数量累计： 未建□ |
| 5．治安保卫岗位责任制 落实□ 否□ |
| 责任书 签□ 否□ |
| 6．消防岗位责任制 落实□ 否□ |
| 责任书 签□ 否□ |
| 7．后勤保障岗位责任制 落实□ 否□ |
| 责任书 签□ 否□ |
| 8．医疗安全岗位责任制 落实□ 否□ |
| 责任书 签□ 否□ |
| 9．治安保卫应急预案 制定□ 否□ |
| 10．治安保卫资料 健全□ 否□ |
| 11．后勤保障应急预案 制定□ 否□ |
| 12．后勤保障资料 健全□ 否□ |
| 13.防汛防旱工作方案或应急预案 健全□ 否□ |
| 督导组组长签字： 年 月 日 （包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可） |
| 受检单位负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 （包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可） |
| 1．单位行政值班管理情况 |
| 2．中控室管理情况 |
| 3．门卫、安全巡逻管理情况 |
| 4．应急队伍建立和演练情况 |
| 5．防恐防爆、处突措施落实情况 |
| 6．毒麻药品、放射源管理和防护情况 |
| 7．保安队伍管理情况 |
| 8．护工（包括临时人员）管理情况 |
| 1．消防设施设置及运行情况：经过有资质的专业单位按期检测 是□ 否□ |
| 2．火灾报警、正压送风、排烟设施 有□ 无□ |
| 3．灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□ |
| 4．防火卷帘功能 正常□ 不正常□ |
| 5．消防水泵压力符合标准 是□ 否□ |
| 6．消防广播功能 正常□ 不正常□ |
| 7．气体灭火设施功能正常 是□ 否□ |
| 8．应急照明设施功能 正常□ 不正常□ |
| 9．消防电梯运行 正常□ 不正常□ |
| 10．消防通道畅通 是□ 否□ |
| 11．疏散通道、安全出口畅通 是□ 否□ |
| 12．食堂消防安全设施、灭火设备 有□ 无□ |
| 13．集体宿舍消防安全措施 有□ 无□ |
| 14．疏散标志 有□ 无□ |
| 15．应急预案与演练 有□ 无□ |
| 16．消防监控人员持证上岗 是□ 否□ |
| 17．中控室值班记录 有□ 无□ |
| 18．配电室值班记录 有□ 无□ |
| 19．消防中控室报警主机主备电源 有□ 无□ |
| 20．消防设施维护保养的记录 有□ 无□ |
| 21．高层建筑防雷检测报告 有□ 无□ |
| 22．电梯机房检测报告 有□ 无□ |
| 23．病房报火警流程、防烟面具配备 有□ 无□ |
| 24．建筑、装修改造施工场所消防安全措施 有□ 无□ |
| 25．高层建筑10层以上配备逃生自救器材 有□ 无□ |
| 26．消防设施使用说明 有□ 无□ |
| 27．随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况 全面□ 不全面□ 不知道□ |
| 28．消防演练“跑点”情况： 优秀□ 良好□ 一般□ 不合格□ |
| 督导检查人员签字： 年 月 日 |
| 受检部门负责人签字： 年 月 日 联系方式： |
| 1．水电气运行管理制度 有□ 无□ |
| 2．水电气运行操作规程 有□ 无□ |
| 3．水电气供应关键部位是否设立警示标志 是□ 否□ |
| 4．安全生产应急预案制度是否健全 是□ 否□ |
| 5．配电设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□ |
| 6．配电室值班记录 有□ 无□ |
| 7．配电室安全防护设施用品是否齐全 是□ 否□ |
| 8．配电室是否双人双岗 是□ 否□ |
| 9．配电室工作人员是否持证上岗 是□ 否□ |
| 10．备用发电机是否正常 是□ 否□ |
| 11．备用发电机是否有试运行记录 是□ 否□ |
| 12．电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□ |
| 13．电梯操作人员是否持证上岗 是□ 否□ |
| 14．锅炉运行情况经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□ |
| 15．锅炉操作人员是否持证上岗 是□ 否□ |
| 16．制氧设备及其运行情况 完好□ 一般□ 较差□ |
| 17．制氧设备操作人员是否持证上岗 是□ 否□ |
| 18．食堂是否有卫生许可证 是□ 否□ |
| 19．食堂工作人员是否有健康证 是□ 否□ |
| 20．饭菜是否按规定留样 是□ 否□ |
| 21．饮水系统是否经过卫生监测 是□ 否□ |
| 22．饮水系统是否有卫生许可证 是□ 否□ |
| 23．现场施工是否设立安全警示标志 是□ 否□ |
| 24．施工现场是否建立安全防护设施 是□ 否□ |
| 25．污水监测化验结果是否合格 是□ 否□ |
| 26．污水站设备设施运行是否正常 是□ 否□ |
| 27．防护用具配备 是□ 否□ |
| 28．有限空间操作管理制度是否健全 是□ 否□ |
| 29．氧气站去脂记录 是□ 否□ |
| 30．安全阀是否拧紧 是□ 否□ |
| 31．液氧罐安全阀年检 是□ 否□ |
| 32．压力容器仪表检测 是□ 否□ |
| 33．液氧罐设置位置是否符合标准 是□ 否□ |
| 34．液氧罐是否有自动报警装置 是□ 否□ |
| 督导检查人员签字： 年 月 日 |
| 受检部门负责人签字： 年 月 日 联系方式： |
| 1．危急值报告制度 有□ 无□；途径：有□ 无□；执行 是□ 否□ |
| 2．防止患者医疗伤害设施 有□ 无□； 标识 有□ 无□ |
| 3．医务人员急救培训知识 有□ 无□； 培训效果 好□ 坏□ |
| 4．医疗不良事件上报制度 有□ 无□； 途径：有□ 无□； 执行 是□ 否□ |
| 5．毒麻药品管理制度 有□ 无□； 途径：有□ 无□； 执行 是□ 否□ |
| 6．相似药品管理制度 有□ 无□； 途径：有□ 无□； 执行 是□ 否□ |
| 7．三级生物实验室配置监控设施 是□ 否□ |
| 8．三级生物实验室配置门禁系统 是□ 否□ |
| 9．三级实验室制定消防应急处理预案 是□ 否□ |
| 10．剧毒危险化学品保存场所 是□ 否□ |
| 11．剧毒危险化学品使用许可证 是□ 否□ |
| 12．剧毒危险化学品存放环境配置监控措施 是□ 否□ |
| 13．危险化学品专柜存放，有人管理，有标识 是□ 否□ |
| 14．废弃化学品、医疗废物规范处理 是□ 否□ |
| 15．放射源空间储存 是□ 否□ |
| 16．贮存场所配置监控、防盗、报警设施 是□ 否□ |
| 17．放射源贮存场所实行双人双锁管理 是□ 否□ |
| 18．制定放射源事故应急处置预案 有□ 无□ |
| 19．是否设置医疗纠纷投诉机构 是□ 否□ |
| 20．是否配备医疗纠纷调处专职工作人员 是□ 否□ |
| 21．是否建立医疗纠纷处理工作制度 是□ 否□ |
| 22．是否制定医疗纠纷处理应急预案 是□ 否□ |
| 23． 年发生医疗纠纷数 |
| 24． 年处理完毕医疗纠纷数 |
| 25．责任险开展情况： |
| 26．医疗意外险开展情况： |
| 27．医患关系宣传教育情况： |
| 28．其他相关情况： |
| 29．一键式报警装置 有□ 无□ |
| 30．救护车管理制度 有□ 无□ |
| 31. 电动车停放充电消防安全工作方案 有□ 无□ |
| 督导检查人员签字： 年 月 日 |
| 受检部门负责人签字 年 月 日 联系方式： |
