医疗质量持续改进实施方案

我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由医务科、院感办和护理部共同负责医院医疗、护理质量管理工作，同时成立各种相关委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会）履行相应的管理职责，并根据《二级甲等综合医院评审标准（2012版）》要求不断完善。

院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。

医院质量管理组织职责：负责制定全院医疗质量管理计划；负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；组织学习法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和学习国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。

科室质量管理小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责报送重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测表，报告安全类质量指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标、麻醉质量指标分析结果；及时报送运行病历、评审病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。

医疗质量教育培训：根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规定。

每季度至少召开1次医疗质量管理工作会议，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。

医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括两个体系，即医疗质量考核评估标准体系和护理质量考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，医疗质量考核评估由医务科及相关科室执行。

一、质量目标：

1.按照《二级甲等综合医院评审标准（2012年）》的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关怀和服务”。

2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。

3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断降低病人不满意程度的可能性和提高病人满意程度的可能性。

4.规范医疗管理，执行医疗核心制度，规范医疗行为。

5.严格执行医疗技术准入管理，按二级甲等医院标准、开展二级甲等医院医疗技术，逐步达到二级甲等医院的医疗水平。

6.认真执行《病历书写基本规范》、提高病历质量，甲级病历＞90%。

7.质量指标：

1）不断完善合理用药管理工作，各项指标应符合卫生部的要求。

2）严格掌握输血适应症，科学、合理、规范输血，成分输血率≥85%，输血适应症符合率≥90%。

3）按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，规范院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。

4）规范消毒供应中心的布局流程、基础设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求。

5）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改进。

6）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。

7）加强对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。

二、考核标准：执行云南省病案质量控制中心《病历质量评审标准》及《二级甲等综合医院评审标准（2012）》的要求；执行《XXXX县人民医院医疗质量管理实施方案》。

三、考核方法：

每月由各职能科室按《XXXX县人民医院医疗质量管理实施方案》分工要求，分别对相关科室进行考核，考核与科室绩效挂钩。考核结果由医务科汇总，报分管院长，经党政工联席会议研究后交财务经管进行奖惩。 

环节质量检查：在医疗质量管理委员会领导下, 在分管院长安排下，由医务科、护理部、院感科组织相关人员，按照相关质量标准，定期或不定期到相关科室进行各种专项检查，总结并通报检查结果，将检查结果报各分管院领导，对责任人按相关规定处理。

运行病历检查：各科质控人员分别负责各自科室运行病历的实时督查质控工作；每月由医务科不定期组织质控人员对各临床科室运行病历进行通查检查, 对发现有问题的病历要限期整改并通报，科室要及时报送整改反馈情况，每月医务科出具环节质量检查分析报告，按《病历质量管理制度》对责任人进行处理。

出科病历评审：在医疗质量管理委员会领导下, 每月由医务科组织医疗质量管理委员会成员，对所有死亡病历、部分出院病历进行评审，质控科要进行汇总分析，相关情况送呈分管院领导，并全院通报，按《病历质量管理制度》对问题病历的责任人进行处理，科室要及时报送整改反馈情况。 

四、评价和督促改进内容：

1.医德医风、医疗服务，科室人员岗位职责及履职情况。

2.应急救援、急救能力。

3.科务管理。

4.业务学习、“三基三严”培训与管理，实习带教管理情况。

5.医疗核心制度的落实情况。

6.科室质量控制小组履职情况，是否适时进行质量控制工作。

7.手术分级管理制度、重大手术报告制度、手术审批制度落实情况；围手术期管理。

8.运行病历与死亡病历、出院病历质量评定。

9.药物不良反应监测情况；合理用药检查，药剂科对各科处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标的统计分析。

10.出院医嘱和康复指导是否规范。

11.院感管理，传染病管理；医疗废弃物的处理情况；院感科对医院感染管理指标的统计分析。

12.对技术准入与技术标准管理。

13.科室对医疗缺陷、医疗投诉、医疗纠纷及医疗事故的报告处理。

14.科室出院病历归档管理。

15.门诊管理，门诊服务流程的优化情况。

16.仪器与设备的使用、管理登记情况。

17.危急值处理和记录情况；辅查报告审核、复检与发放制度。

18.手术科室择期手术的术前平均住院日；临床科室对住院超过30天的患者，进行报告与分析评价。

19.各科室对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的报告与分析评价。

20.对医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊室、手术室、麻醉科、胃镜室、产房、新生儿病房、供应室等）加强督查管理。 

XXXX县人民医院

二0一二年一月五日

XXXX县人民医院

医疗质量持续改进实施方案

我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据《二级甲等综合医院评审标准（2012版）》要求不断完善。

一、院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策，分管副院长负责具体管理工作。

二、医院质量管理组织职责

负责制定全院医疗质量管理计划，负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；组织学习法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和学习国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。

三、科室质量管理小组职责

在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责报送重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测表，报告安全类质量指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标、麻醉质量指标分析结果；及时报送运行病历、评审病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。

四、医疗质量教育培训

根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规定。

每季度至少召开1次医疗质量管理工作会议，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。

五、医疗质量控制考核标准体系

医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括两个体系，即医疗质量考核评估标准体系和护理质量考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，医疗质量考核评估由医务科及相关科室执行。

（一）质量目标

1.按照《二级甲等综合医院评审标准（2012年）》的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关怀和服务”。

2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。

3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断降低病人不满意程度的可能性和提高病人满意程度的可能性。

4.规范医疗管理，执行医疗核心制度，规范医疗行为。

5.严格执行医疗技术准入管理，按二级甲等医院标准、开展二级甲等医院医疗技术，逐步达到二级甲等医院的医疗水平。

6.认真执行《病历书写基本规范》、提高病历质量，甲级病历＞90%。

7.质量指标：

1）不断完善合理用药管理工作，各项指标应符合卫生部的要求。

2）严格掌握输血适应症，科学、合理、规范输血，成分输血率≥85%，输血适应症符合率≥90%。

3）按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，规范院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。

4）规范消毒供应中心的布局流程、基础设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求。

5）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改进。

6）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。

7）加强对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。

（二）考核标准

执行云南省病案质量控制中心《病历质量评审标准》及《二级甲等综合医院评审标准（2012）》的要求；执行《XXXX县人民医院医疗质量管理实施方案》。

（三）考核方法

每月由各职能科室按《XXXX县人民医院医疗质量管理实施方案》分工要求，分别对相关科室进行考核，考核与科室绩效挂钩。考核结果由医务科汇总，报分管院长，经党政工联席会议研究后交财务经管进行奖惩。 

（四）环节质量检查

在医疗质量管理委员会领导下, 在分管院长安排下，由医务科、护理部、院感科组织相关人员，按照相关质量标准，定期或不定期到相关科室进行各种专项检查，总结并通报检查结果，将检查结果报各分管院领导，对责任人按《内部管理办法》处理。

（五）运行病历检查

各科主任分别负责各自科室运行病历的实时督查质控工作；每月，由医务科不定期组织科主任对各临床科室运行病历进行检查, 每次每位医生被抽查的病历不少于5份，对发现有问题的病历要限期整改并通报，科室要及时报送整改反馈情况，每月医务科出具环节质量检查分析报告，按《病历质量管理制度》对责任人进行处理。

（六）出科病历评审

在医疗质量管理委员会领导下, 每月由医务科组织医疗质量管理委员会成员，对所有死亡病历、部分出院病历进行评审，质控科要进行汇总分析，相关情况送呈分管院领导，并全院通报，按《病历质量管理制度》对问题病历的责任人进行处理，科室要及时报送整改反馈情况。 

六、评价和督促改进内容

1.医德医风、医疗服务，科室人员岗位职责及履职情况。

2.应急救援、急救能力。

3.科务管理。

4.业务学习、“三基三严”培训与管理，实习带教管理情况。

5.医疗核心制度的落实情况。

6.科室质量控制小组履职情况，是否适时进行质量控制工作。

7.手术分级管理制度、重大手术报告制度、手术审批制度落实情况；围手术期管理。

8.运行病历与死亡病历、出院病历质量评定。

9.药物不良反应监测情况；合理用药检查，药剂科对各科处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标的统计分析。

10.出院医嘱和康复指导是否规范。

11.院感管理，传染病管理；医疗废弃物的处理情况；院感科对医院感染管理指标的统计分析。

12.对技术准入与技术标准管理。

13.科室对医疗缺陷、医疗投诉、医疗纠纷及医疗事故的报告处理。

14.科室出院病历归档管理。

15.门诊管理，门诊服务流程的优化情况。

16.仪器与设备的使用、管理登记情况。

17.危急值处理和记录情况；辅查报告审核、复检与发放制度。

18.手术科室择期手术的术前平均住院日；临床科室对住院超过30天的患者，进行报告与分析评价。

19.各科室对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的报告与分析评价。

20.对医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊室、手术室、麻醉科、胃镜室、产房、新生儿病房、供应室等）加强督查管理。 

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