学校： 时间：
| 分类 | 序号 | 检查项目 | 是(否) | 整改措施 |
| 校园周边环境 | 1 | 周边是否设置有毒、有害、易燃、易爆或其他危险品 | ||
| 2 | 校园周边区域的山体、水流对学校建筑物、活动场所，通道等是否存在安全隐患 | |||
| 3 | 学校周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象及其他违法行为 | |||
| 4 | 学校周边有无设立电子游戏场所，200米内有无网吧、文化娱乐设施是否符合规定，有非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等 | |||
| 5 | 学校周边是否存在其他危害学生安全的隐患；有无安全防患措施 | |||
| 安全 宣传 教育 | 6 | 是否坚持开展预安全事故的安全教育活动 | ||
| 7 | 是否按要求开展护林防火宣传教育工作 | |||
| 8 | 是否坚持利用学校校园广播、黑板报、班队活动等各种形式坚持对学生进行各方面安全教育 | |||
教 学 设 施 、 食 堂 安 全 | 9 | 楼房天面、外墙、阳台、楼梯围栏有无裂缝、变形、屋顶抹灰有无空鼓等不安全情况 | ||
| 10 | 门窗（玻璃）安装是否牢固，围墙是否安全可靠；建筑面砖粘结是否牢固，扶手、栏杆是否牢固 | |||
| 11 | 安全疏散通道是否畅通，安全出口有明显的指示标志；是否有各教学楼、宿舍楼“消防应急疏散示意图”，师生知晓率是否达100% | |||
| 12 | 正在施工中的建筑是否有安全防护及警示标语 | |||
| 13 | 实验室是否有危险药品 | |||
| 14 | 消防器材能否正常使用；是否落实了消防安全器材定期检查维护，有检查维护记录 | |||
| 15 | 是否经常进行消防安全专题讲座等宣传教育，所有教师是否会使用灭火器 | |||
16 | 食堂“三证”是否按时办理，学生食堂食品的购买、运输、储存、加工是否符合卫生标准和有关要求；是否坚持食品留样制度 | |||
17 | 食堂设备是否严格执行消毒制度；用水是否符合国家饮用水标准；食堂工作人员是否着装上岗；防范季节性等流行性疾病和传染病的措施是否落实 | |||
用电 安全 | 18 | 教室、实验室等各功能室线路有无裸露、老化；照明设备是否处于正常状态和定期检查记录和维修情况 | ||
| 19 | 电器插座是否安全，电器设施是否完善，接地是否可靠 | |||
| 20 | 教室、实验室等各功能室的电线、插座等用电设施设备是否定期检查 | |||
| 21 | 上实验课教师是否严格按市教育部门制定的教学实验安全操作规程进行，向学生说明注意事项，并把规程张贴在显著位置 | |||
宿舍 安全 | 22 | 宿舍铁架床是否存在不牢固等隐患 | ||
| 23 | 寄宿制学校要配备教师或管理人员专门负责管理学生宿舍，是否落实夜间值班、巡查制度，是否坚持对寄宿学生实行晚点名和定时查铺 | |||
| 24 | 宿舍安全通道是否通畅，学生是否进行过应急训练 | |||
| 25 | 寄宿制学校教学楼、宿舍楼过道是否有应急照明灯等安全应急管理措施 | |||
| 26 | 寄宿学生提前离校，是否有班主任和学校指定领导签字 |
学校校长签字：
日 期：
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