| 单位工程名称 | ||||||||||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | |||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | 项目专业 技术负责人 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《沥青路面施工及验收规范》（GB 50092-96） | |||||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | ||||||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 各种原材料、混合料的品种、规格 | 符合规范 和设计要求 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 沥青混凝土面层压实度 | ≥95% | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 沥青混凝土面层弯沉值 | ≥设计规定 | ||||||||||||||||||||||||
| 4 | 允许偏差 （mm） | 面层厚度 | -5，+20 | |||||||||||||||||||||||
| 5 | 沥青混合料的施工温度 | 符合设计 和规范要求 | ||||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 表面质量 | 见本规范表 第条 | |||||||||||||||||||||||
| 2 | 沥青混凝土面层接茬 | 见本规范表 第条 | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | 允许偏差 mm | 平整度 | 5 | |||||||||||||||||||||||
| 宽度 | -20 | |||||||||||||||||||||||||
| 中线高程 | ±20 | |||||||||||||||||||||||||
| 横坡 | ±10 只不大于±% | |||||||||||||||||||||||||
| 井框与路面高差 | 5 | |||||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查 评定结果 | 专业工长（施工员） | |||||||||||||||||||||||||
主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位 | 验收结论： 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
建设单位： 监理单位： 合同号：
施工单位：
| 单位（子单位）工程名称 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 4cm中粒式沥青砼层摊铺 | 执行标准 | CJJ1-2008 | |||||||||||||||||||
| 验收部位 | ||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | ||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 道路用沥青的品种、标号应符合国家标准和规范规定 | ||||||||||||||||||||
| 沥青混合料所选用的粗集料、细集料、矿粉、纤维稳定剂等的质量及规格应符合规范规定。 | 沥青混合料所选用的粗集料等符合规范规定 | |||||||||||||||||||||
| 混合料应查出厂合格证、检验报告并进场复验，拌合温度、出厂温度应符合规范规定。 | 混合料符合规范规定 | |||||||||||||||||||||
| 沥青混合料品质应符合马歇尔试验配合比技术要求。 | 沥青混合料符合技术要求 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 项目 | 允许偏差（mm） | 实测偏差 | |||||||||||||||||||
| 压实度 | 主干道 | ≥96% | ||||||||||||||||||||
| 次干路及以下道路 | ≥95% | |||||||||||||||||||||
| 厚 度 | 不小于设计规定 | 大 | 于 | 设 | 计 | 规 | 定 | |||||||||||||||
| 弯沉值 | 路宽<9m | 不大于设计规定 | 小 | 于 | 设 | 计 | 规 | 定 | ||||||||||||||
| 9-15m | ||||||||||||||||||||||
| >15m | ||||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 表面应平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；不应有明显轮迹、推挤、裂缝、脱落烂边、油斑、掉渣等现象，不得污染其他构筑物。面层与路缘石、平石及其他构筑物应接顺，不得有积水现象。 | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 2 | 项目 | 允许偏差（mm） | ||||||||||||||||||||
| 纵断高程 | ±15 | 6 | -2 | -10 | 7 | 5 | ||||||||||||||||
| 中线偏位 | ≤20 | 12 | 10 | 5 | 4 | 8 | ||||||||||||||||
| 3 | 平 整 度 | 标准差 σ值 | 快速路、主干路 | ≤ | ||||||||||||||||||
| 次干路、支路 | ≤ | 1 | 2 | |||||||||||||||||||
| 最大间隙 | 次干路、支路 | ≤5 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 宽度 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 横坡 | ±%且不反坡 | 符 | 合 | 要 | 求 | ||||||||||||||||
| 6 | 井框与路面高差 | ≤5 | 0 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||||||
| 7 | 抗滑 | 摩擦系数 | 符合设计要求 | 符 | 合 | 设 | 计 | 要 | 求 | |||||||||||||
| 构造深度 | 符合设计要求 | 符 | 合 | 设 | 计 | 要 | 求 | |||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | |||||||||||||||||||||
| 符合设计及规范要求 质量检查员： 2010年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理单位验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
兹报验：
□ 1地基与基础 □ 2主体结构 □ 3建筑装饰装修
□ 4建筑屋面 □ 5建筑给水、排水及采暖
□ 6建筑电气 □ 7智能建筑 □ 8通风与空调
□ 9电梯 □ 10建筑节能 □
验收时间：
本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
| 项目经理： 日期： | |||
| 项目监理机构签收人姓名及时间 | 承包单位签收人姓名及时间 | ||
| 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 日期： | |||
| 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 日期： | |||
| 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 ２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 | |||
