陕西省建设工程项目开工
安全生产备案登记表
工程名称：
申报企业：
建设单位：
监理单位：
联系人： 联系电话：
填报日期： 年 月 日
陕西省建设工程质量安全监督站印制
| 工程地址 | 工程面积 | ||||||
| 结构层数 | 工程造价 | ||||||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||||||
| 企业名称 | 资质等级 | ||||||
| 法人代表 | 企业性质 | ||||||
| 企业地址 | 联系电话 | ||||||
| 工程承包 | 电 话 | ||||||
| 项目负责人 | 职称证书 | ||||||
| 项目安全员 | 职称证书 | ||||||
| 施工组织设计 （施工方案） 编制与审核 | 编制人 | 职称（职务） | |||||
| 审核人 | 职称（职务） | ||||||
| 针对工程特点 拟采取的主要 安全措施 （附页说明） | |||||||
| 安全生产 责 任 制 建立情况 | 有 | 安全责任制由哪一级制定？哪一年起执行？ | |||||
| 企业质量 安全管理 分册情况 | 有（无） | 上年审验结果 | 上年事故情况 | ||||
| 本工程使 用外包工 情况和采 取的管理 措 施 | |||||||
| 本工程 安全生 产目标 | |||||||
| 本工程 创建文 明工地 目 标 | |||||||
| 企业自审意见 | 建设单位意见 | |
年 月 日 | 年 月 日 | |
| 监 督 机 构 安 全 评 价 | 本工程死亡 人，重伤 人，轻伤 人。 | |
| 本工程安全生产评定结论（合格、基本合格、不合格） | ||
| 评语： （盖章） 二O 年 月 日 | ||
2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章。
3、此表一式三份，盖章后有效。质安监督机构、施工单位、建设单位各执一份。下载本文
