现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。

婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

                       体 格 检 查

    T ：36.7℃ P：72次/分  R ：18次/分  BP ：140/90mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查，脊柱生理弯曲存在，无压疼及叩击疼。四肢无畸形，各关节无红肿及压疼，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 检 查

 神志清醒，精神欠佳，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常。                          

                        辅 助 检 查

    血常规：RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

                                         入院诊断：急性胆囊炎

                                          主治医师：

2017-11-6   12:30    首次病程记录

患者***，女，83岁，以“呕吐、腹痛一周余，加重一天”主诉入院。1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。查体：T ：36.7℃ P：72次/分  R ：18次/分  BP ：140/90mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。肛门外生殖器正常，脊柱生理弯曲存在，无压疼及叩击疼。四肢无畸形，各关节无红肿及压疼，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常存在、不亢进。辅 助 检 查：血常规：RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：急性胆囊炎。诊断依据：1、呕吐、腹痛一周余，加重一天；2、右上腹部有轻度压痛，Murphy阳性；3、见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予解痉止疼；抗菌消炎及对症支持治疗；必要时手术治疗。 

                                      住院医师：                                                                                                                                   

2017-11-7  08:40       

  今日查房，患者自诉腹痛较前缓解，无发热，无恶心、呕吐症状。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常存在、不亢进。今日继续按原方案治疗，必要时手术治疗。

                                       主治医师：                          

2017-11-9   8;00

   今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。睡眠及饮食尚可，今日治疗暂无更改。 

                                         住院医师：  

2017-11-11   9:50    

今日查房，见患者一般情况可，无其他不适。查体：神志清，精神尚可，心肺无异常，肠鸣音尚可。今日医嘱给予停用山莨菪碱针、硫酸镁针，茵栀黄改用清开灵，余治疗不变。 

                                     住院医师： 

2017-11-13    10:00        

今日查房，患者一般情况可，未诉其他不适。查体：神志清，精神可。心肺听诊正常，肠鸣音可。今日继续给予抗炎及对症支持治疗。

                                      住院医师：                     

2017-11-14   8:00        

今日查房，见患者一般情况可，余未诉其他特殊不适。查体：神志清，精神可，听诊心肺无明显异常，肠鸣音可。昨日给予复查血常规：RBC:5.06*1012/L WBC:6.7*109/L Hb:152g/L PLT：276*109/L；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常。余无异常。今日给予出院，告知院外注意事项，已给予办理。

                                       住院医师：

                            出院记录

姓名：***                                      入院日期：2017-11-6

性别：女                    出院日期：2017-11-14

年龄：83岁                         住院天数：     8天 

  入院时情况：患者以“呕吐、腹痛一周余，加重一天”为主诉入院。查体:神志清，精神欠佳，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常。住院情况及治疗经过：患者入院后积极完善相关检查。血常规：RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

入院诊断：急性胆囊炎

诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予解痉止痛，抗菌消炎、补液以及对症支持治疗后，现患者一般情况可，饮食及睡眠正常，生命体征平稳，病愈出院，告知院外注意事项，已给予办理。

    出院诊断：急性胆囊炎

出院医嘱：1：院外继续巩固治疗；

          2.清淡饮食；

              3.预防感冒；

              4：不适随诊。            

                                         住院医师：  下载本文