实验室资质认定

申请书

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第   页，共   页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：                                        

地址：                                 

邮编：/           　 传真：/  

负责人：            职务：经理        电话：     手机： 

联络人：            职务：技术负责人   电话：     手机：

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

                           /                             

地址：                      /                             

邮编：　　　　    　      传真：　           E-mail

负责人：      　　　    　职务：　　      　　电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

                           /                             

地址：                      /                             

邮编：　　　　          　传真：           　E-mail

负责人：　　　    　      职务：　　   　　   电话：

1.4 实验室设施特点：

固定∨       临时 □          可移动□       多场所□

1.5 法人类别

1.5.1法人实验室

社团法人□      事业法人□     企业法人∨       其他□

1.5.2实验室所属法人（非法人实验室填此项）

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次∨         扩项□         复查□        其他□

2.2计量认证＋授权

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.3计量认证＋验收

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号：                 证书有效截止日：

授权证书编号：                     证书有效截止日：

验收证书编号：                     证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

3.1建筑工程检测与材料试验

3.2公路工程检测与材料试验

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：10名

高级专业技术职称 1 名，占 10 ％；中级专业技术职称 2 名，占20％；初级专业技术职称 2 名，占 20 ％；其他 5 名，占 50 %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：  100 万元；    

仪器设备总数：  19 台（套） 

产权状况： 自有∨ 100 %    租用□    %     合资□    %  

4.3实验室总面积 400 m2

检测室面积： 200 m2， 温恒面积： 20  m2，户外检验场地面积： 100 m2，

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表： 

附表1：申请资质认定检测能力表。

附表2.1：授权签字人申请一栏表

附表2.2：授权签字人申请表

附表3：组织机构框图

附表4：实验室人员一览表

附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

6.1典型检测报告　　　　　　　　　　　　　　 　  

6.2质量手册                                  

6.3程序文件                               

6.4其它证明文件：

6.4.1法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查）                           

6.4.2非法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件                            

法人授权文件                                            

实验室设立批文                                          

最高管理者的任命文件                                    

6.4.3固定场所证明文件(适用时)                                 

6.4.4检测/校准设备调配的证明文件 （适用时）               

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）      

6.4.6管理体系内审、管理评审记录 

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：                  日期：

实验室被授权人签名：                    日期：   

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表                    （首次）

申请资质认定检测能力表                    （首次）

申请资质认定检测能力表                   （首次）

申请资质认定检测能力表                   （首次）

申请资质认定检测能力表                   （首次）

申请资质认定检测能力表                   （首次）

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：     

 附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：    

  姓    名：              性  别：        出生年月：         

  职    务：技术负责人          职  称：          文化程度：      

  部门：                          经理室                                       

  电话：         传真：              电子邮件：          

申请签字的领域：                检测报告                                              

  何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 2007年毕业于重庆交通大学、工程管理专业。2011年参加贵州省质量技术监督局内审员学习，2010年参加贵州省住房和城乡建设厅组织见证取样、主体结构、地基基础检测员培训。                                                              

  工作经历及从事实验室工作的经历：                                                                                                                        

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：毕节方盛工程质量检测有限公司    

  姓    名：               性  别：         出生年月：       

  职    务：质量负责人          职  称：  工程师     文化程度：大学本科           

  部门：                          综合检测室                                          

  电话：       传真：            电子邮件： 

申请签字的领域：               检测报告                                              

  何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 2007年7月毕业于贵州交通职业技术学院计算机与公路工程专业毕业；2007 年通过重庆交通大学道路与桥梁工程(本科段)高等教育自学考试毕业。                                                                              

  工作经历及从事实验室工作的经历：                                                             

附表3：

组 织 机 构 框 图

注：①法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

                                            实验室人员一览表                           第1页，共1页

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：     第1`页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                                               第2页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：           第3页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                              第4页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：          第5页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                              第6页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                              第7页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                            第8页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                          第9页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                           第10页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                         第11页，共12页

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                         第12页，共12页

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。下载本文