执业助理医师资格证书编号：
执业助理医师执业证书编号：
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||||
| 医学学历 | 所学专业 | 取得学历 年 月 | |||||||||
| 报考类别 | 有效身份证件号码 | ||||||||||
| 工作机构 | 名称 | ||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||
| 登记号 | 法定代表人 | ||||||||||
| 工作起止 时 间 | （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 | ||||||||||
| 主要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 | 带教老师签字 | |||||||
| 合格 | 不合格 | ||||||||||
| 工作机构 考核意见 | 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日 | ||||||||||
| 注： | 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。 | ||||||||||
