浙江省中小学生劳动实践教育基地申报表
（第一批，综合类）
| 申报法人单位全称 | ||||||
| 单位详细地址 | ||||||
| 统一社会信用代码 | ||||||
| 单位隶属类型 | □教育系统 □团委系统 | |||||
| 法定代表人 | 联系电话 | |||||
| 申报联系人 | 电话、手机 | |||||
| 具体开放时间 | 咨询服务电话 | |||||
| 课程名称 | 课程适合对象 | |||||
| 1. | □小学□初中□高中 | |||||
| 2. | □小学□初中□高中 | |||||
| 3. | □小学□初中□高中 | |||||
| 4. | □小学□初中□高中 | |||||
| 5. | □小学□初中□高中 | |||||
| 申报单位 自评情况 | 对照省级基地7项基本条件，自评完全符合的共______条，分别为第______________条；基本符合的共______条，分别为第____________条；不符合的共_______条，分别为第________条。 申报单位法定代表人（签章）申报单位（盖章） 年 月 日 | |||||
| 属地县（市、区）现场踏勘核实情况 | 对照省级基地的7项基本条件，经现场踏勘核实，完全符合的共______条，分别为第______________条；基本符合的共______条，分别为第____________条；不符合的共_______条，分别为第________条。 组织现场踏勘的教育、团委部门有关科室负责人签名: 年 月 日 | |||||
| 教育、团委部门业务科室初步审核意见 | 根据现场踏勘核实和申报单位提供的佐证资料，对照省级基地基本条件，初审意见如下:（是否符合申报） 组织审核的教育、团委部门业务科室负责人签名: 年 月 日 教育局联系人： 联系电话： | |||||
| 属地县（市、区）教育行政部门初审推荐意见（是否同意推荐）： （盖章） 年 月 日 | 属地县（市、区）团委部门初审推荐意见（是否同意推荐）： （盖章） 年 月 日 | |||||
