ICU重症监护护理常规

一、一般监护

1、专科疾病或手术后按专科护理常规护理。

2、特级护理，热情接待患者，做好患者、家属的健康教育和心理护理，保证患者安全。

3、持续心电监护，观察生命体征、心律、瞳孔、血氧饱和度等。动态监测血气和电解质，按需监测中心静脉压和有创动脉压。

4、根据评估资料拟定、修订护理计划，落实各项护理措施，并在观察记录中反映出来。

5、持续低流量给氧、面罩给氧或机械通气。保持呼吸道通畅，做好人工气道的护理和呼吸机的管理，防止窒息、误吸。

6、使用微泵输入药物时，根据医嘱调整速度和药物浓度。

7、按需要监测血糖、尿糖和尿比重。记录各种检验数据及用药情况，

8、维持静脉输液和动、静脉测压管、引流管通畅，中心静脉置管和动脉测压管随时保持穿刺处敷料清洁、干燥。引流瓶定时更换，观察引流液性状和量，准确记录出入量。

9、晨、晚间护理每日2次，尿道口护理每日2次，翻身、叩背每2~4小时一次，加强肢体被动活动或协助主动运动。

10、遵医嘱做好肠内营养和静脉营养的护理，长期留置胃管、尿管者三周更换一次。

11、配合医师进行床旁气管插管、气管切开、深静脉置管、各种穿刺引流术、心肺复苏术等操作。

12、做好床单元终末处理，床单元随时处于迎接、抢救患者的备用状态。

二、呼吸道监护

1、根据患者的情况，采取不同的给氧方式，以确保氧疗效果。

(1)鼻导管吸氧：湿化后的氧气经鼻导管进入呼吸道，适用于轻度缺氧者。鼻导管插入深度为鼻尖到耳垂的2/3.若为气管插管或气管切开的患者，导管插入深度不应超过气管插管或套管的长度，以免刺激患者引起呛咳。吸氧浓度为：一般患者3~5L/min，慢性阻塞性肺气肿肺部疾病的患者给予低流量持续吸氧，流量为

1~2L/min。

（2）面罩吸氧：面罩置于患者的口鼻部，氧流量为6~8L/min。

（3）呼吸机辅助通气：适用于各种原因导致的呼吸功能衰竭，经一般吸氧不能纠正缺氧者。

2、给予呼吸道辅助疗法，促进肺功能恢复。

（1）抬高床头30o~45o或予半卧位，有利于膈肌运动，并可防止食物反流；腹部压力过高的患者抬高床头不应超过15o，以免增加腹部张力。

（2）雾化吸入Bid，定时翻身、拍背，以利肺部分泌物排出。

（3）根据病情给予体位引流，鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰、吹气球等。

3、预防和控制肺部感染。

（1）口腔护理Bid，减少上呼吸道的致病菌。

（2）吸痰前后需洗手，根据需要选用封闭式吸痰或开放式吸痰。

4、人工气道护理。

（1）向清醒患者解释人工气道的目的，做好心理护理。

、心率、心律、血压、（2）严密观察患者呼吸频率、呼吸节奏、呼吸动度、SPO

2

皮肤及黏膜有无紫绀等。

（3）保持呼吸道通畅，及时清除口咽部和气道内的分泌物。

（4）定时雾化，保持充分的湿化，维持呼吸机吸入气体温度32oC~35oC.

（5）口咽通气道护理：①保持口咽通气道位置正确、固定、无移位。②保持口咽通气道清洁，定时向口咽通气道内滴入湿化液，或在口外用双层生理盐水纱布覆盖以对吸入气体进行过滤和湿化。③口咽通气道留置时间不超过48小时，必要时行气管插管或气管切开。

（6）气管插管护理：①准确记录插管方法、途径、深度、套囊充气时间、插管过程中及插管后患者病情变化及处理措施。②选择大小合适的牙垫，妥善固定导管，防止导管随呼吸运动上下滑动、移位、扭曲、咬闭、折叠，甚至吐管或自行拔管。③病情允许时头稍后仰，左右变换头位，避免颈部强直或咽喉部损伤。④保持牙垫、导管、固定的胶布清洁、干燥，及时清除口腔分泌物，做好口腔护理。

⑤拔管后观察患者有无呼吸困难、咳痰困难、声嘶、咽喉痛等。

（7）气管切开护理：①妥善固定导管，保持导管位置中立，不前倾，不后仰。

②保持导管及切口敷料干燥，观察切口分泌物量、性状、气味等，做好记录。③未使用呼吸机患者，用双层生理盐水纱布覆盖气管切开管口，保持湿化和过滤作用，也可使用人工鼻保持温、湿化。④拔管后观察患者有无呼吸困难，有无气管食管瘘和气管切开瘘形成。

三、各种引流管监护

1、观察要点：

（1）观察病情变化：严密观察血压、脉搏、心率、呼吸、瞳孔、神志、尿量、大便颜色等变化，准确记录出入量，及时发现出血、感染、管道阻塞、水电解质紊乱等征兆。

（2）每日认真观察、记录引流管是否通畅，引流液的量、性状、色泽；观察是否与病情相符，发现异常及时与医师联系。

（3）观察体位与压力的改变，保证引流效果。

（4）观察引流管处伤口情况，有无发红、肿胀、渗血渗液等。

（5）行夹管试验及拔管后，均应观察患者有无不适，发现异常及时通知医师处理。

2、护理要点：

（1）妥善固定：根据引流管的不同类型妥善固定引流管及引流袋，位置不可过低或过高，避免引流管移位、脱出，防止逆行感染。如有多条引流管应做好标记，以便辨认。

（2）预防引流管脱出：注意引流袋或管的长度适宜，防止患者活动、翻身时牵拉使引流管脱出。袋内引流液较多时及时倾倒，防止引流袋过重掉落导致引流管脱出。对意识不清的患者必要时采取约束措施，防止意外拔管。

（3）保持引流管通畅：根据需要定时挤压，避免引流管折叠、扭曲、受压，保持引流管通畅，如引流不畅需查明原因给予相应处理。

（4）保持引流系统密闭无菌：保持引流管及引流袋的密闭无菌，长期置管的患者定期更换引流袋或冲洗时，应严格遵守无菌操作原则（胃管除外）。

（5）测量并记录引流量：严格测量并记录引流液颜色、性状和量，发现与病情不符时及时通知医师处理。

（6）预防感染：保持置管部位的清洁，换药时严格采取无菌操作，防止感染，

3、健康指导

（1）告知患者留置引流管的目的、重要性、留置时间、配合方法，以消除其紧张心理，使患者积极配合治疗，早日康复。

（2）告知患者有不适症状及时报告医护人员，强调保护引流管的重要性，指导患者在翻身、活动时引流管放置的位置、固定方法，防止脱出。

（3）带管出院指导：指导患者如何保护引流管及引流袋，防止脱出；如何保持引流管通畅；防止感染等知识。

四、胃肠内营养监护

1、按保留胃管护理常规护理。

2、严格遵照医嘱配置肠内营养液，保证营养液新鲜。

3、鼻饲前检查胃管是否在胃内，有无胃潴留，若潴留量大于100ml，应考虑减量。若潴留物为咖啡色或血性，应停用鼻饲，告知医生，及时处理。

4、鼻饲前根据病情适当抬高床头；有人工气道者鼻饲前酌情打卡弗。

5、管饲方法：

（1）推注法：主要用于经胃管喂养，不适用于经幽门后喂养，量宜小于200ml/次。

（2）间歇滴注：循环滴注，期间予以休息，经胃管管饲推荐使用。

（3）输液泵滴注：持续20~22小时内经输液泵滴入，常用于幽门后喂养。

6、首次管饲采用半浓度、小剂量，无不适后改为正常剂量浓度；经幽门后管饲最大速度不超过125ml/h。

7、预防代谢并发症：监测血糖变化，根据医嘱注射餐前胰岛素；糖尿病患者选用不增高血糖的营养制剂。

8、按时给予管饲，管饲后及时用温开水冲管，保持管道内清洁。

9、患者在管饲期间如发生腹胀、腹泻、呛咳、反流等应先暂停管饲，通知医生，给予处理。

10、鼻导管3~4周应更换一次，同时更换插管鼻腔。

五、胃肠外营养监护

1、输注前，检查营养液是否有混浊，在低于中心静脉插管远端迅速连接，防止空气混入。计算液体总量，调整输注速度，保证24小时匀速输注。

2、输注中，严密观察生命体征，注意有无发冷、发热、头痛、胸背痛、关节痛、呼吸困难、呕吐、皮疹等不良反应。动态监测血糖、尿糖、血脂及肝肾功能。

3、鼓励、协助患者在床上进行肌肉活动，以促进营养液的利用。

六、亚低温治疗监护

1、冬眠合剂可用全量或半量作肌肉注射、静脉注射，静脉滴注或静脉泵入，每4~8小时1次。以保持患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，皮肤无毛孔收缩，无寒颤，生命体征平稳的最小剂量为佳。

2、用冬眠药物半小时后加用物理降温措施，同时减少被盖，降低室温。降温时以1小时下降1oC为宜。

3、低温期间24小时动态心电监护，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，维持心率在60次/分，血压90/60mmHg以上。

4、低温期间做好人工气道护理，保持呼吸道通畅，防止院内感染。加强皮肤护理，勤翻身并按摩受压部位。

5、复温时，先停用物理降温措施，然后逐渐停用冬眠合剂，盖上被子，使体温自然回升。

6、复温速度宜缓慢，平均每4小时升高体温1oC，使体温恢复到371oC左右，整个复温过程持续12小时以上。下载本文