| 项目名称 | ||||
| 监理部名称 | 总监理工程师 | |||
| 联系电话 | 填表时间 | 年 月 日 | ||
| 监理部安全监理要素 | 自查结果 | |||
| 安全监理责任 | 总监理工程师代表公司对工程项目的安全监理工作全面负责； | |||
| 监理工程师在总监理工程师领导下，按照职责分工，履行现场日常安全监督检查的职责，并对各自承担的现场安全监理工作负责； | ||||
| 安全监理工作内容 | 审查承包单位报送的施工组织设计、安全技术措施、专项施工方案是否符合工程建设强制性标准； | |||
| 审查承包单位报送的安全生产事故应急救援预案是否可行； | ||||
| 督促承包单位建立、健全现场安保体系，建立、健全安全生产责任制度、安全规章制度情况； | ||||
| 审查承包单位专职安全管理人员资格及垂直运输机械作业人员、安装拆卸人员、爆破作业人员、起重信号、登高架设及电工、金属焊割等特种作业人员资格； | ||||
| 审查总包单位及分包单位的企业资质、安全生产许可证以及总包单位的安全生产责任落实情况； | ||||
| 检查承包单位落实施工组织设计及专项施工方案情况； | ||||
| 是否每天进行现场安全巡视，发现违规及存在安全事故隐患的是否及时指出并一查到底，直到整改符合要求；拒不整改的是否及时上报； | ||||
| 审查承包单位的起重机械设备及安全设施是否符合要求； | ||||
| 监理文件要求 | 《监理规划》是否包含安全监理方案，并根据工程项目特点明确安全监理的范围、内容，制定安全监理控制程序和制度，确定监理人员的安全职责及分工； | |||
| 各专业的《监理实施细则》是否包含安全监理的措施； | ||||
| 对新材料、新技术、新工艺及危险性较大的分项分部工程是否在监理规划或监理实施细则中体现相应的安全监理措施（具体划分详见附注1）；承包单位应当组织专家组进行论证审查的工程是否经过论证（见附注2）； | ||||
| 安全监理资料 | 施工组织设计及专项施工方案的审查资料； | |||
| 安全隐患通知单及整改验收资料； | ||||
| 施工机械、安全设施审查验收资料； | ||||
| 监理日记及监理日志中是否记录当天现场安全生产及安全监理情况，记录发现和处理安全问题； | ||||
| 监理月报中是否对每月安全施工状况及安全监理工作进行评述； | ||||
| 使用图片、音像资料保存现场安全生产重要情况及施工安全隐患情况； | ||||
| 其他需记录的情况 | 总监理工程师或副总监(签字)： 年 月 日 | |||
一、使用新材料、新技术及新工艺，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工的工程
二、基坑支护与降水工程
基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
三、土方开挖工程
土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
四、模板工程
各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
五、起重吊装工程
六、脚手架工程
1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；
2、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升；
3、悬挑式脚手架；
4、门型脚手架；
5、挂脚手架；
6、吊篮脚手架；
7、卸料平台。
七、拆除、爆破工程
采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
八、其他危险性较大的工程
1、建筑幕墙的安装施工；
2、预应力结构张拉施工；
3、隧道工程施工；
4、桥梁工程施工（含架桥）；
5、特种设备施工；
6、网架和索膜结构施工；
7、6m以上的边坡施工；
8、大江、大河的导流、截流施工；
9、港口工程、航道工程；
附注2： 建筑施工企业应当组织专家组进行论证审查的工程
一、深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
二、地下暗挖工程
地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程。
三、高大模板工程
水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
四、30m及以上高空作业的工程
五、大江、大河中深水作业的工程
六、城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程
注：“自查结果”栏不够时可另附页记录。下载本文
