承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
砼表面打磨工程质量验收记录
| 单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | |||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检验日期 | |||||||
| 序号 | 检查项目 | 施工单位 自评记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 清除被加固构件的剥落、蔬松、蜂窝腐蚀等劣化砼 | |||||||
| 2 | 按设计要求对裂缝灌缝或封闭处理 | ||||||||
| 3 | 被贴砼表面应打磨平滑，除去浮浆、油污等杂质，露出新面 | ||||||||
| 施工单位 自评结果 | 技术负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 监理单位 验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
粘钢工程质量验收记录表
| 单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | ||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检验日期 | ||||||||
| 序号 | 检查项目 | 施工单位 自评记录 | 监理单位 验收记录 | |||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 钢板表面氧化层、油污等是否清理干净 | ||||||||
| 2 | 钢板表面是否打磨处理 | |||||||||
| 3 | 钢板打磨纹路是否与钢板受力方向垂直 | |||||||||
| 4 | 钢板及粘结材料是否符合要求 | |||||||||
| 5 | 粘结胶饱满程度 | 锚 固 区：不小于粘贴面积的90％ | ||||||||
| 非锚固区：不小于粘贴面积的70％ | ||||||||||
| 6 | 钢板表面防腐处理情况 | |||||||||
| 施工单位 自评结果 | 技术负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 监理单位 验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
裂缝封闭工程现场质量验收记录
| 单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | |||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检验日期 | |||||||
| 序号 | 检查项目 | 施工单位 自评记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 施工准备是否符合要求 | |||||||
| 2 | 封闭材料是否符合要求 | ||||||||
| 3 | 封闭后外观情况 | ||||||||
| 4 | 封闭宽度（裂缝两面扩展≥20mm） | ||||||||
| 5 | 封闭厚度（覆盖裂缝≥0.2mm） | ||||||||
| 6 | 封闭前砼表面是否清洁 | ||||||||
| 施工单位 自评结果 | 技术负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 监理单位 验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||
* * 桥梁加固工程公路建设项目
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
裂缝注胶工程现场质量验收记录
| 单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | |||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检验日期 | |||||||
| 序号 | 检查项目 | 施工单位 自评记录 | 监理单位 验收记录 | ||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 检查施工准备是否符合要求 | |||||||
| 2 | 检查灌浆及粘结材料是否符合要求 | ||||||||
| 3 | 检查注胶嘴间距是否在300~400mm | ||||||||
| 4 | 封缝前砼表面是否清洁 | ||||||||
| 5 | 注胶压力（控制在0.2～0.4MPa） | ||||||||
| 6 | 相邻注胶嘴是否在溢胶后再注胶或封堵 | ||||||||
| 施工单位 自评结果 | 技术负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 监理单位 验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
裂缝注胶工程现场施工记录表
| 单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | ||||||||||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检验日期 | ||||||||||||||||
| 裂缝道数 | 裂缝总长 | 封闭长度 | 注胶长度 | |||||||||||||||
| 灌缝浆液配合比 | ||||||||||||||||||
| 裂 缝 注 胶 现 场 记 录 | ||||||||||||||||||
| 裂缝编号 | 缝长（m） | 注胶长度（m） | 注胶嘴个数及间距（个 / cm） | 封缝效果 | 注胶压力（MPa） | 相邻压浆嘴 出浆情况 | 备 注 | |||||||||||
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