目的 探讨PDCA循环法预防中心静脉导管相关性血流感染的管理方法。方法 成立PDCA管理小组，将2013年1月至6月我科实施中心静脉置管治疗的260例患者作为观察组，其中发生导管感染18例，分析发生的原因并制定相应的对策。将2013年7月至12月的250例病作为实验组，实施PDCA循环法管理。观察两组中心静脉导管相关性血流感染的发生情况。结果 通过实施PDCA循环法，中心静脉导管感染率从2013年上半年的10.6‰下降至2013年下半年的3.07‰。实验组中心静脉导管相关血流感染明显低于对照组。结论 通过半年的PDCA循环法管理，ICU制定完善的预防机制，对医护人员制定完善的置管培训，同时加强无菌观念，落实血管内导管的管理与监测，保证患者的置管安全。有效的降低了中心静脉导管相关性血流感染发生率。
标签： PDCA循环法； ICU；[3]中心静脉导管相关性血流感染
随着重症医学的发展，安置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）已成为抢救危重病人的重要手段，CVC除可进行血流动力学监测外，还广泛用于输液、输血、高静脉营养等。但随之产生的并发症也逐渐增多。中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）是重症监护病房内患者医院感染的主要组成部分，11%～37%的医院感染与中心静脉置管有关[1]。CRBSI不仅增加患者的痛苦，延长住院时间，增加住院费用，降低病床周转率，还会造成患者病死率的增加[2]。因此，如何预防ICU患者CRBSI的发生是当前医务工作者一项艰巨的任务。PDCA循环法是持续质量改进的有效手段[3]，2013年我院综合ICU引入PDCA循环法预防CRBSI的感染率，得到显著效果，现将方法介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般資料
将2013年1月至6月我院综合ICU有CVC置管的260例作为观察组，其中男性患者138例，女性患者122例，年龄18～79岁。 2013年7月至12月我院综合ICU行CVC置管的250例患者作为实验组，其中男性患者132例，女性患者118例，年龄17～84岁。两组资料基本一致，无明显差异性。调查分析2013年上半年CRBSI感染的原因，运用PDCA循环管理法对2013年下半年CRBSI进行预防，控制和管理。
1.2方法
1.2.1 计划阶段
1.2.1.1 现状调查 自行设计调查表，分析引起我科CRBSI感染率高的原因，调查对象为我科所有医生和护士，内容包括CRBSI的基本知识，我科CRBSI的发病情况，引起CRBSI的危险因素，CRBSI常用的预防措施以及目前我科CRBSI高发的主要原因。CRBSI的判定标准参照美国感染病协会（ID-SA）[4]和疾病控制中心（CDC）发布的《血管内导管相关感染处理指南》。
1.2.1.2 分析原因 医护人员对CVC置管的相关知识欠缺，置管的操作流程不当。护士对CVC导管的使用和维护意识欠缺，低年资医护人员对CRBSI引起的后果认识不足。低年资护士对CRBSI的预防、控制措施不熟悉，同时科室没有建立相应的质控措施，出现问题不能及时得到整改。
1.2.1.3 拟定措施 针对上述的调查和原因分析，制定出预防CRBSI的计划。内容包括：①提高CVC置管人员操作水平；②提高医护人员CRBSI相关理论知识，加强全科医护人员风险意识的培养；③制定规范化的操作流程和导管使用及维护流程；④加强质控，制定质控标准，定期检查操作流程、规范的执行情况。
1.2.2 实施阶段
1.2.2.1 加强专业技能培训 制定相应的培训教育制度。由本科室医疗组长和护士长组织，定期在科内进行教育培训，并考核。培训的内容包括置管的适应症、置管前的评估、置管时的正规操作及置管后的使用及维护，发生感染时病人的常见症状及处理流程。通过培训能提高医护人员对中心静脉导管集束预防策略的认知性和依从性。集束预防策略[5]：穿刺者在操作前应洗手、穿隔离衣，戴口罩、帽子、无菌手套；操作时应给予充分的无菌屏障；合理有效皮肤消毒液的使用；严格执行无菌操作；理想的置管部位；置管后的维护；每日评估患者是否需要保留导管。定期培训，定时考核，依据考试结果，对不合格人员进行有针对性的培训。接受专业培训的医生方可置管，研究发现，锁骨下静脉导管置管<50根的医生，其发生导管脓毒症的风险比熟练医生高2倍以上[6]。
1.2.2.2 建立和完善各项流程、管理制度 参考文献制定相关流程，如CVC置管操作流程及维护流程，病区内张贴《导管相关血流感染预防感染标准操作流程图》，《导管相关血液感染监测流程图》，制定相关的培训制度，使ICU全体医护人员能够知晓引起CRBSI的严重后果及相关预防知识，提高医护人员对CRBSI的重视程度和增强维护导管的意识。
1.2.2.3 加强质控 由科主任和护士长进行监控，制定相应的质量管理标准，对操作流程、无菌操作要求、患者的评估、置管时间、导管材质及类型进行管理与监测。并组织定期检查，评估及考核。考核结果与个人绩效挂钩。
1.2.3 检查阶段 检查阶段一方面是督导检查各项措施的落实情况，另一方面是效果考核。科室感染监控小组随时检查措施的落实情况，对医护人员不规范的操作及时予以纠正并记录。每周五科室晨会时间点评以上考核结果，并提出改进措施。做到检查与指导相结合，整改与总结相结合，个人检查成绩与质控考核相结合，落实相关措施。
1.2.4 处理阶段 对总结检查的结果进行处理，是PDCA循环的关键阶段。以2个月作为一个周期，借助ICU每月业务学习时间对前2个月实施情况进行总结，对共性的、不规范的操作予以纠正，将成功的经验保留，对疑似或发生CBRSI的病例进行分析，查找医疗、护理过程中导致相关感染的危险因素与问题，制定进一步的改进措施，及时修改流程，并将其落实到下一个PDCA循环，不断提高工作质量，降低CRBSI的发生率。2结果
结果发现实施PDCA循环法的250例实验组的患者CRBSI发生率明显下降，实验组CRBSI发生率3.07‰，明显低于观察组10.6‰。见表1
3 讨论
CRBSI是指留置CVC的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。引起患者CRBSI的危险因素有内在因素和外在因素，内在因素是患者的易感性，外在因素即医源性因素。预防CRBSI的主要环节就是杜绝医源性因素，以降低发生率。导致CRBSI的医源性因素主要有消毒隔离措施不到位、操作不规范、置管技术不熟练、导管维护不当等。PDCA循环法能够了解每个环节的管理，尤其是通过现状调查能够发現管理的弱点，从而制定相应的有针对性的管理计划，而且不断的检查考核计划，实施，发现问题，不断的处理、改进，周而复始，螺旋上升，最后做到持续的质量改进，从而达到预期的目标。我们将PDCA循环管理法应用于预防CRBSI管理中，依据制定的相关流程、规范进行严格的操作，通过不断的检查、发现问题，分析原因，及时改进措施和完善操作管理流程，再进入下一个PDCA循环。通过实施PDCA循环管理法，CRBSI发生率由10.6‰下降为3.07‰.结果显示PDCA循环管理法预防CRBSI的发生率效果显著。
参考文献
[1] 同俏静，庄一渝，王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理杂志，2008，43（2）：177-179.
[2] 王丽，李乐之.中心静脉导管相关性血流感染的研究现状[J].护理学杂志，2011，26（2）：86-
[3] 车文方，赵书敏，朱淑群.PDCA循环在年轻护士继续教育中的应用效果观察[J].护理研究，2009，23（2C）；559-560.
[4] 刘春华.应用PDCA循环法防控血液透析患者中心静脉导管相关血行感染[J].中国消毒学杂志，2012，29（6）：525-526.
[5] 窦英茹，潘春芳，单雪芹，等.医护人员实施中心静脉导管集束预防策略依从性研究[J].护理学杂志，2012，27（18）：87-88.
[6] 李正兰，杨琼，佘昌伟.ICU患者发生导管相关性血流感染的原因分析及对策[J].现代临床护理，2012，11（4）：43-45.下载本文
