贵州省建筑工程施工安全监督
备案登记表
项目编号:黔（黔南）建安[20 ]第 号
工程名称:
建设单位：（章）
监理单位：（章）
施工单位：（章）
贵 州 省 住 房 城 乡 建 设 厅 制
一、工程概况
| 工程名称 | 工程造价 | 万元 | ||
| 工程地址 | 安全文明施工措施费用 | 万元 | ||
| 建筑面积 | m2 | 结构类型 | ||
| 总高度 | m | 跨 度 | m | |
总层数 | 层 | 地 上 | 层 | |
| 地 下 | 层 | |||
| 计划开工 日 期 | 年 月 日 | 计划竣工 日 期 | 年 月 日 | |
| 各方主体 | 单位名称 | 资质等级及资质证书号 | 负责人 | 联系电话 |
| 建设单位 | ||||
施工单位 | ||||
监理单位 | ||||
| 设计单位 | ||||
| 勘察单位 | ||||
| 施工单位安全生产许可证编号 /有效期限 | ||||
安全责任人员一览表
| 单位 | 职 务 | 姓 名 | 资格证名称 | 资格证编号 | “三类人员”考核合格证编号 | 联系电话 |
| 建设单位 | 现场负责人 | |||||
| 现场工作 人员 | ||||||
| 监理单位 | 总监理工程师 | |||||
| 总监代表 | ||||||
| 专业监理工程师 | ||||||
| 专业监理人员 | ||||||
| 施工单位 | 公司分管安全 负责人 | |||||
| 公司技术负责人 | ||||||
| 公司安全科 负责人 | ||||||
| 项目负责人 | ||||||
| 项目技术负责人 | ||||||
项目专职安全员 | ||||||
本登记表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。
建设单位（盖章） 监理单位（盖章）：
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
施工单位（盖章）
法定代表人：
年 月 日
四、安全监督机构意见
登记经办人：
监督站负责人：
年 月 日
（本备案表一式五份，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）
附表二
危险性较大的分部分项工程清单
我公司 工程有以下危险性较大的分部分项工程，计划施工时间如下，我司将提前将专项方案编制审批合格，报安监站备案。
| 序 | 危险性较大的分部分项 工程名称 | 规 模 | 是否需专家论证 | 计划施工时间 |
总承包单位 (盖章)：
年 月 日
附表三
贵州省建筑工程施工安全监督
交底告知书
项目编号:黔（ ）建安[20 ]第 号
工程名称
建设单位: （章）
施工单位: （章）
监理单位: （章）
监督机构: （章）
二〇 年 月 日
贵 州 省 住 房 城 乡 建 设 厅 制
说明：
1、建设单位领取《告知书》后，应组织参建各方责任主体的项目负责人认真学习理解，各方负责人签字盖章。各方责任主体应组织项目部本单位相关人员学习《告知书》及其中所述文件、规范，并在施工过程中贯彻执行。
2、各方责任主体应按照告知书所述内容认真准备好相关资料备案或备查，并严格按相关规定组织实施。
3、建设（施工）单位应对后进场的施工（分包）单位进行交底告知，监理单位督促。
4、项目编号黔（ ）建安[20 ]第 号填写规则：（）中填省直或所在市（州）名或所在市（州）区（县）名，[20 ] 中填年份，第 号按当年本站报监项目依次排序编号001、002、003……。
5、各方责任主体如有好的建设性意见，亦可提供备用下载本文
