吉林省兽药GSP检查验收申请书
申请单位： （公章)
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
| 企业名称 | ||||||||||
| 地 址 | 邮 编 | |||||||||
| 经营方式 | 零 售 | 经营范围 | 兽药 | |||||||
| 经济性质 | 个体 | 开 办 时 间 | 职工 人数 | 年平均销售额（万元） | ||||||
| 法定代表人 (企业负责人) | 职 务 | 学历/技 术职称 | ||||||||
| 质量责任人 | 职 务 | 学历/技 术职称 | ||||||||
| 质量管理 机构责任人 | 职 务 | 学历/技 术职称 | ||||||||
| 联系人 | 电 话 | 传 真 | ||||||||
| 企 业 基 本 情 况 (可附页) | ||||||||||
| 一年内有无经销假劣药品的问题: | |
| 县级畜牧业 管理部门受理意见 | 年 月 日（公章） |
| 市级畜牧业 管理部门受理意见 | 年 月 日（公章） |
| 省级畜牧业 管理部门受理意见 | 年 月 日（公章） |
2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用品）、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等。）
3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。
4、企业所属非法人分支机构，应另表说明。下载本文
