工程名称： 日期：
| 发包单位 | 施工部位 | ||||
| 工程合同总造价 | 施工班组 | ||||
| 本期完成工作量 | 本期申请工程款 | ||||
| 自开工累计完成工作量 | 自开工累计已付工程款 | ||||
| 合同支付进度付款条件理由： 我班组负责承建的 工程，本月已完成本工程(形象进度)： 等工程内容，现本月完成产值约为 ： 元。 根据双方约定的付款条件，结合施工现场形象进度情况，本次申请支付工程款： 元。
施工班组（负责人）： 日期： 年 月 日 | |||||
| 工程部审核意见：
负责人（签字）：
日期： 年 月 日 审核内容： 1.已完分部分项工程是否符合设计与规范要求； 2.审核实际形象进度完成情况； 3.违反合同规定本期应扣罚款 元； 4.其它。 | |||||
| 审核意见：
财务（签字） ：
日期： 年 月 日 | 审核意见： 项目经理（签字） ： 日期： 年 月 日 | 审核意见： 总经理（签字） ： 日期： 年 月 日 | |||
2.“自开工累计完成工作量”包含本期完成工作量；“自开工累计已付工程款”不包含本期申请数额。
3.本表一式三份：项目部一份，财务部一份，施工班组一份。下载本文
