湘质监统编 施2002－20
工程名称：岳阳市机关临街旧城改造项目1#楼 验收日期： 年 月 日 共 页第 页
| 分项工程名称：屋面节能工程 | 子分部工程名称：节能分部 | 隐蔽部位：屋面保温层 | |||
| 项目经理：杨小林 | 施工技术负责人：葛锡雄 | 施工图号： | |||
| 施工执行标准名称及编号：建筑节能工程施工质量验收规范 | |||||
| 隐蔽工程部位（轴线、标高） | 施工单位全数检查情况及说明 | 隐蔽工程部位祥图 | 监理（建设）单位验收记录 | ||
| 屋面保温层 | 说明： 按设计图纸及施工规范要求进行施工；所有原材料均有出厂合格证；自检合格。 | ||||
| 施工单位全数检查评定结果： 符合施工规范和设计要求。 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 | |||||
| 监理（建设）单位验收结论： 监理（建设）项目部（章） 专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 | |||||
| 勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证 | |||||
| 勘察设计单位参加验收人意见：
验收人签名： 年 月 日 | |||||
