| ＊姓名 | 曾用名 | ＊性别 | ＊民族 | 近期1寸彩照 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊公民身份号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊出生日期 | 年 月 日 | ＊政治面貌 | □党员 □共青团员 □民主党派 □无 党 派 □其 它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊文化程度 | □博士 □硕士 □大学 □大专 □高中 □初中 □小学 □其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊户口类型 | □省外城镇 □省外农村 □省内城镇 □省内农村 □市内城镇 □市内农村 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊户籍地详址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊现居住地详址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 房屋信息编码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊住所类别 | □居民家中 □单位内部 □工地现场 □租赁房屋 □自购房 □其它 | 来陕时间 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊居住方式 | □单身居住 □家庭居住 □合伙居住 □集体居住 □其 它 | ＊入住时间 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊居住事由 | □务工 □务农 □经商 □服务业 □投靠亲友 □探亲访友 □观光旅游 □其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊房主(代理人)姓名 | ＊房主(代理人)联系电话 | ＊居住人与房主(代理人)关系 | □亲友 □家庭成员 □租赁 □聘雇 □其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊房主(代理人)身份号码 | ＊租赁合同 | □签订 □未签订 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 从业状态 | □未就业 □灵活就业 □就业 | 职业 | 职称 | □高 级 □中 级 □初级 □技术员 □无职称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 服务处所/ 工作单位 | 全称 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 技能培训 | □参加 □未参加 | 技能类别 | 证书 | □有 □没有 | 证书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 服务处所(工作单位)联系电话 | 劳动合同 | □签订 □未签订 | 参加社保 | □参加 □未参加 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊婚姻状况 | □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 □其它 | 配偶姓名 | 生育动态 | □一孩 □二孩 □多孩 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 配偶身份号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 避孕动态 | □药具 □上环 □结扎 □皮埋 □无措施 | 持证情况 | □服务证 □婚育证 □无证 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 偕行人/子女(16周岁以下)信息 | 姓名 | 性别 | 关系 | 公民身份号码或出生日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＊首次 | □是 □否 | 时间 | 年 月 日 | 有效期限 | □1年 □3年 | ＊本人联系电话 | |||
| QQ号码 | 车牌号码 | ＊协管员签名 | ＊承诺: 本表填写内容真实无误,如有虚假,本人愿意承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 | ||||||
| 指纹编码 | 血型 | □A型 □B型 □AB型 □O型 | |||||||
| DNA编码 | 年 月 日 | ||||||||
| ＊填表日期 | 年 月 日 | 离开日期 | 年 月 日 | ||||||
| 备 注 | |||||||||
