| 序号 | 检查项目 | 是 （否） | 整改时间 | 整改措施 | 责任人 |
| 1 | 周边是否设置有毒、有害、易燃、易爆或其他危险品 | ||||
| 2 | 高压电设施是否符合国家规定的要求 | ||||
| 3 | 校园周边区域的山体、水流对学校建筑物、活动场所，通道等是否存在安全隐患 | ||||
| 4 | 校园附近是否有学校标志，学校门前是否有禁停、警示、限速标志线，过街路是否有人行横道线 | ||||
| 5 | 学校周边有无不良团伙敲诈、勒索学生现象及其他违法行为 | ||||
| 6 | 学校周边有无设立电子游戏场所，200米内有无网吧、文化娱乐设施是否符合规定，有非法经营的报刊点、音像店、小卖部、饮食摊点等 | ||||
| 7 | 学校周边是否存在其他危害学生安全的隐患；有无安全防患措施 | ||||
| 备 注 | |||||
