| 工程名称 | 工程地点 | |||||
| 建设单位 | 监督编号 | |||||
| 监理单位 | 施工单位 | |||||
| 工程规模 | 施工进度 | |||||
| 基 本 情 况 | 基坑设计单位 | 基坑施工单位 | ||||
| 基坑监测单位 | 支护有效时限 | |||||
| 基坑施工进度 | 开挖时间 | 年 月 日 | ||||
| 支护形式 | 开挖深度 | m | 开挖面积 | m² | ||
| 水平位移预警值 mm，控制值 mm | 沉降预警值 mm，控制值 mm | |||||
| 检查项目 | 检 查 内 容 | 检查结果 | 情 况 说 明 | |||
| 资 料 检 查 | 设计文件、施工与监测方案是否按规定进行专家论证审查，论证时间 年 月 日。 | □是 □否 | ||||
| 施工方案是否按规定经施工单位审批、监理单位审查 | □是 □否 | |||||
| 钢筋、水泥、砂石、锚杆、护壁桩、砼试块等材料是否按规定进行检验 | □是 □否 | |||||
| 混凝土是否有砼配合比设计报告 | □是 □否 | |||||
| 护壁桩、预应力锚索（杆）是否按规定进行检测 | □是 □否 | |||||
| 周围建（构）筑物、道路及设施是否按规定进行监测 | □是 □否 | |||||
| 原始施工记录、隐蔽工程验收记录是否完整 | □是 □否 | |||||
| 基坑支护是否按要求验收，验收时间 年 月 日 | □是 □否 | |||||
| 实 体 检 查 | 坑壁支护结构是否按图施工 | □是 □否 | ||||
| 护壁是否存在裂、漏、渗、沉等异常情况 | □是 □否 | |||||
| 坑顶和坑底是否按规定设置相关排水措施 | □是 □否 | |||||
| 临建设施距坑边距离及坑边荷载是否符合要求 | □是 □否 | |||||
| 临边防护措施、人员上下有无专用通道是否符合要求 | □是 □否 | |||||
| 是否委托有资质的第三方进行沉降和位移变形监测，是否超过监测值，累计最大水平位移值 mm、最大沉降值 mm | □是 □否 | |||||
| 变形监测值超过预警值、控制值是否按要求处理 | □是 □否 | |||||
| 支护结构超过设计有效时限是否按要求处理 | □是 □否 | |||||
| 是否存在其它安全隐患 | □是 □否 | |||||
| 是否完成基坑回填，完成时间 年 月 日 | □是 □否 | |||||
| 检查人员： | 检查日期： 年 月 日 | |||||
2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。3、检查意见统一在《在建工程中秋、国庆节期间施工安全检查表》中填写。下载本文
