审查申请表
| 使用单位名称 | ： |
| 注册代码 | ： |
| 施 工 单 位 | ： |
| 施工类型 | ： |
| 申请日期 | ： |
1．电梯改造/重大修理作业类别划分如下：
| 改 造 | 1. 改变电梯的额定(名义)速度、额定载重量、提升高度、轿厢自重(制造单位明确的预留装饰重量或累计增加/减少质量不超过额定载重量的5%除外)、防爆等级、驱动方式、悬挂方式、调速方式或控制方式； 2. 改变轿门的类型、增加或减少轿门； 3. 改变轿架受力结构、更换轿架或更换无轿架式轿厢； |
| 重大修 理 | （1）加装或更换不同规格的驱动主机或其主要部件、控制柜或其控制主板或调速装置、限速器、安全钳、缓冲器、门锁装置、轿厢上行超速保护装置、轿厢意外移动保护装置、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统、夹紧装置、棘爪装置、限速切断阀(或节流阀)、液压缸、梯级、踏板、扶手带、附加制动器； （2）更换不同规格的悬挂及端接装置、高压软管、防爆电气部件； （3）改变层门的类型、增加层门； （4）加装自动救援操作(停电自动平层)装置、能量回馈节能装置等，改变电梯原控制线路的。 （5）采用在电梯轿厢操纵箱、层站召唤箱或其按钮的外围接线以外的方式加装电梯IC卡系统等身份认证方式。 |
3．电梯使用单位是指电梯实际使用管理责任单位。
电梯改造、重大修理方案审查申请表
1 概况
| 电梯使用单位： （公章） | |||
| 联系人 | 电话 | ||
| 改造/修理单位： （公章） | |||
| 联系人 | 电话 | ||
| 施工单位资质证号 | 电梯许可参数级别 | ||
| 施工地点 | 申报日期 | ||
| 已改造/重大修理次数 | 使用年限 | ||
| 基本信息 | 改造/重大修理前 | 改造/重大修理后 |
| 制造/改造单位 | ||
| 出厂编号 | ||
| 型号 | ||
| 额定速度 | m/s | m/s |
| 额定载荷 | ㎏ | ㎏ |
| 轿厢质量 | ||
| 驱动方式 | ||
| 调速方式 | ||
| 控制方式 | ||
| 悬挂方式 | ||
| 提升高度 | m | m |
| 层/站/门 | ||
| 倾斜角度 | ||
| 名义宽度 | ||
| 防爆等级和介质 |
| 序号 | 项 目 | 原型号 | 拟更换后型号 |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 | |||
| 9 | |||
| 10 | |||
| 11 | |||
| 12 | |||
| 13 | |||
| 14 | |||
| 15 | |||
| 16 | |||
| 17 | |||
| 18 | |||
| 19 |
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4 电梯使用单位确认意见（含对电梯改造、重大修理内容的确认）
（使用单位公章）
| 年 月 日 |
| 序号 | 资料内容 | 份数 |
| 1 | 电梯改造、重大修理资料审查申报表 | 1 |
| 2 | 电梯施工单位许可证书、营业执照 | 1 |
| 3 | 改造/重大修理合同 | 1 |
| 4 | 送审材料真实性声明（加盖公章） | 1 |
| 5 | 改造/重大修理施工方案 | 1 |
| 6 | 有关部件型式证书（或型式试验报告） | 1 |
| 7 | 电梯安全技术档案（含产品合格证或质量证明书、使用登记证、上一年度检验报告） | 1 |
| 8 | 原制造单位授权书（如有） | 1 |
| 9 | 其他技术资料（如有） | |
| 施工单位声明 | 本公司声明对上述送审材料的真实性负责。 施工单位（盖章） 年 月 日 | |
