一．一般资料

姓名：姜濂    性别：男     年龄：84岁   民族：汉    

籍贯：南昌         婚姻：已婚     职业：离休    住址：南昌市

入院日期：2010-10-29.16:00        入院方式：平车推入 

病历记录时间：2010-10-29.16:30     病史叙述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠                入院医疗诊断：左侧肺炎，恶液质

主管医生：邹国明             责任护士：曾莹

二．现在健康状况

㈠入院原因：

主诉：咳嗽，咳痰20余天。

现病史：患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰无力，觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适，活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽，无刺激性发作，无胸痛，心前区疼痛，无心悸，无晕厥，无黑朦，无恶心，无呕吐，无痉挛，无关节痛，乏力表现。无鼻塞，无流涕，无反酸，无嗳气。于今日来本院门诊求诊，今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查，肺炎？”收入我科住院诊治，自发病以来，患者精神极差，睡眠差。进食差。大小便正常，未发现体重减轻。

㈡日常生活规律、自理程度：

饮食形态：患者住院前食欲佳，每餐以流质饮食为主。体型极瘦，呈舟状腹。

1.休息.睡眠形态：患者生物钟紊乱，白天处于睡眠中，夜晚清醒。

2.排泄形态：大小便基本正常。

3.日常活动与自理情况：住院前日常活动因患帕金森病14年受限，现生活完全不能自理。

4.嗜好：无不良嗜好

5.性生活形态史：18岁结婚，育3子女，爱人目前肺炎住院诊治，子女均健康.

6.呼吸形态：患者主诉胸闷

㈢体格检查

T:37 ℃ P:66次/min   R:22次/分  ,BP110/80mmHg .发育正常，营养一般，正常体型，神志清楚，主动体位，查体合作，平车推入病房，压眶上有反应，皮肤温暖，未肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双呼吸运动对称，双肺叩诊音清晰；呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，腹部凹陷，未见胃肠型，蠕动波。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常肠鸣音正常。四肢关节无红肿，双下肢无水肿，脊柱，四肢活动度差，四肢肌张力增高，生理反射正常，病理反射未引出。

㈣特殊检查与实验室检查结果

心电图示：1.心房起搏心律2.心室起搏心律3.偶发房性期前收缩

CT示：两肺纹理增粗，未见异常密度影。左前胸壁可见心脏起搏器影。

白蛋白（ALB）35.6g/L

乳酸脱氢酶：252IU/L.   WBC:7.5*109/L。

血气分析：

PH:7.48   PCO2 : 28 mmHg  PO2: 68 mmHg  na+:131mmol/L

K+3.4 mmol/L  BE(B)-1.1 mmol/L. HCO3- 20.9 mmol/L.

三．既往健康状况

㈠既往史：

患者于14年诊断为“帕金森”，目前仍口服米多巴进行治疗。患者因“心律失常”进行房室双腔起搏器植入术。否认“高血压，糖尿病”病史；否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。否认外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

㈡家族史：

  否认家族中遗传病史及类似疾病发作，否认高血压等家族史。

四．心理状况

㈠一般心理状况

表情,态度:患者神志清楚，精神差。

认知能力：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解。

感知能力：患者感知能力处于悲观状态，但因活动及疾病原因，又无可奈何。

㈡对健康状态及疾病的理解与认识

对自己的疾病转归和危险性认识不足，更多是关心子女情况。

㈢个性倾向性：患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。

五．社会状况

㈠个人社会关系一般，主要的医疗费用来自于医保及家庭支持，患者家属对于其疾病持支持态度。

㈡患者生活规律，不吸烟，少量饮酒，无冶游史，无粉尘接触史，无毒物接触史。

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