体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 | ||||||||||||||||
| 工作单位 | 民 族 | ||||||||||||||||||
| 出 生 地 | |||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||
| 家 族 史 | |||||||||||||||||||
| 外 科 | 甲状腺 | 脊柱 | 医师签字： | ||||||||||||||||
| 淋 巴 | 四肢 | ||||||||||||||||||
| 肛 门 | 关节 | ||||||||||||||||||
| 泌尿生殖器 | |||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 医师签字： | |||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 其它眼疾 | 医师签字： | ||||||||||||
| 左 | 左 | ||||||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 右 | 耳 疾 | ||||||||||||||||
| 左 | |||||||||||||||||||
| 鼻及鼻窦疾病 | |||||||||||||||||||
| 咽 喉 | |||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||
| 胸部X线透视 | 医师签字： | ||
| 心 电 图 | 医师签字： | ||
| B超检查 男：腹部； 女：腹部+乳腺+妇科 | 医师签字： | ||
| 宫颈癌液基薄层 细胞检查 | 医师签字： | ||
| 尿常规 | 化验员签字： | ||
| 血常规 | 化验员签字： | ||
| 血糖 | 化验员签字： | ||
| 血脂 | 化验员签字： | ||
| 肝肾功能 | 化验员签字： | ||
| 主 检 结 果 | 〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示〕 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 、有慢性病 〔如有慢性病或慢病高危人群请继续在以下符合的工程上用“√〞表示〕 1．心血管病 7．结核病 2．高血压病 8．糖尿病 3．脑血管病 9．神经或精神疾病 4．慢性呼吸系统病 10. 高血压高危人群 5．慢性消化系统病 6．慢性肾炎 12．其它慢性病〔具体〕：
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 | ||
| 体 检 医 院 意 见 | "
体检医院盖章 填报日期： 年 月 日 | ||
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2．体检后此表交医务科。
3．X线、心电图、B超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在反面。下载本文
