胰岛素分类

随着生物科学和临床医学的发展和进步，作为治疗糖尿病最有效、副作用最小的基本药物——胰岛素，在历经了3次具有性意义的里程碑后，在21世纪初的今天进入了新的时代：从上个世纪末全球仅有的动物胰岛素和基因重组胰岛素发展到了今天包括胰岛素类似物及其衍生物在内的数个品牌的十几种产品。 胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素半衰期为5－15分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的AB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。胰岛β细胞中储备胰岛素约200U，每天分泌约40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是5～15μU/mL。进餐后血浆胰岛素水平可增加5～10倍。 

 胰岛素有几个品种 

(一)按来源不同分类：动物胰岛素（动物胰岛素虽然价格低廉，但是疗效较差、副作用也较多，已经退出了国际胰岛素市场）、半合成人胰岛素、生物合成人胰岛素； 

(二)按药效时间长短分类： 

1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度1~2小时。 

2、短效(速效)：注射后30分钟起作用，高峰浓度2~4小时，持续5~8小时。 

3、中效(低鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后2~4小时起效，高峰浓度6~12小时，持续24~28小时。 

4、长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后4~6小时起效，高峰浓度4~20小时，持续24~36小时。 

5、预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快(30分钟)，持续时间长达16~20小时。市场有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。 市场上常用的集中胰岛素 

   一、常用的短效、速效胰岛素：诺和灵R（丹麦）、优泌林R（美国）、甘舒霖R（国产）、单峰胰岛素、普通胰岛素、诺和锐、优泌乐、速秀霖等。其中诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R为重组人胰岛素；单峰胰岛素、普通胰岛素既有动物（猪）胰岛素也有重组人胰岛素；诺和锐、优泌乐、速秀霖（国产）为餐时胰岛素类似物，诺和锐是门冬胰岛素，优泌林和速秀霖为赖脯胰岛素。 

  二、常见中效胰岛素：诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、中性鱼精蛋白锌胰岛素（有动物也有重组人胰岛素）； 

  三、常见长效胰岛素：长秀霖、来得时（法国）、单峰鱼精蛋白胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素。前两者为基础胰岛素类似物，后两者既有动物胰岛素也有重组人胰岛素。 

  四、常见预混制剂：诺和灵30R、诺和灵50R、Humulin70/30、优泌乐25、诺和锐30。前三者是短效和中效预混，优泌乐25含25%的赖脯胰岛素加75%精蛋白锌赖脯胰岛素。诺和锐30含30%速效和70%精蛋白结合结晶门冬胰岛素。

胰岛素用量计算方法

正常人的空腹血糖维持在3.3~6.1mmol/L（60~110mg/dl），餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200 mg/dl），餐后2小时又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。

胰岛素怎样计算用量

（一）怎样估算其初始用量：

糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

1、按空腹血糖估算：

　　每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2

　　100为血糖正常值；

　　x 10换算每升体液中高于正常血糖量；

　　x 0.6是全身体液量为60%；

　　÷1000是将血糖mg换算为克；

　　÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。

　　为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。

2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。

5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

（二）怎样分配胰岛素用量

　　按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

（三）怎样调整胰岛素剂量

　　在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。

2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：

血糖值(mmol/l) mg/dl  餐前胰岛素增量 其它处理 <2.8 <50 减少2--3μ 立即进餐2.8--3.9  50--70 减少1--2μ  3.9--7.2  70--130  原剂量 7.2--8.3  130--150 加1μ  8.3--11.1 150--200  加2μ  11.1--13.9  200--250 加3μ  13.9--16.6  250--300 加4--6μ  16.6--19.4  300--350 加8--10 μ 餐前活动量增加减1--2μ或加餐

加餐前活动量减少 加1--2μ

胰岛素剂量设置的基本方法

首先确定血糖控制目标

美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。

1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。

2.随机血糖≧11.1mmol/L (≧200mg/dl)。

3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。为每个病人确定个人的血糖控制目标。

成年病人的一般控制目标：

    餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)

    餐后2小时： <180mg/dl (<10mmol/l)

    入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)

    夜间3点：>90mg/dl (>5mmol/l)

若反复出现低血糖，适当提高控制目标：

    餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)

若怀孕，适当减低目标血糖值：

    餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l

准备工作（一）

医生或医疗小组提供咨询服务

家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育

多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）

固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）

毛细血管血糖与静脉血糖的对比

准备工作（二）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm初始每日剂量计算

每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×0.44根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）  一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)起始基础量根据胰岛素总量计算起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算        起始基础量＝体重X0.22

注意： 1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。

2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；

   4：00am-8：00am；8：00am-12pm。

餐前大剂量

总餐前大剂量＝一日总量×50％

分配：

方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，

          早餐前大剂量＝一日总量×20％

          中餐前大剂量＝一日总量×15％

          晚餐前大剂量＝一日总量×15％

方法B：根据碳水化合物计算

        由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。

补充剂量的使用

•        餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量

•        餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）

•        睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖） 

调整基础量的原则

•        基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）

•        每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）

比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。

•        60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am

•        临床上基础率常从3－5段开始

胰岛素泵治疗血糖粗调（一）

要求测八次血糖：   

•        早餐前BG     早餐后2小时BG

•        中餐前BG     中餐后2小时BG

•        晚餐前BG     晚餐后2小时BG

•        睡前BG       凌晨3点BG

胰岛素泵治疗血糖粗调（二）

调整餐前大剂量：

  根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量

  增高：加餐前量

  平衡：不调整

   减低：减餐前量

举例

•        根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)

•        假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖

•        如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L

•        少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8

•        即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位 

胰岛素泵治疗血糖粗调（三）

调整基础率：

每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。

举例

•        某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm] ，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]

•        则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；

•        10pm-0am：不变；

•        0am-3am：减低0.1单位/小时；

•        3am-6am：减低0.1单位/小时。

基础率的精细调节

•        在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。 

•        在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。

•        进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。

•        检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。

•        在生病或者感染期间，不要做基础率检测。

以下情况需要调整基础量

•        体重的显著变化:增加或下降5-10%以上

•        活动量的显著变化

•        低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%

•        妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较）

•        生病或感染期间：通常需要增加基础率

•        月经：月经前增加基础率，月经后可能

  减少基础率

•        合并其他用药：如强的松，需增加基础率

餐前量的应用时间

•        餐前30分钟测血糖

检测餐前量

•        用餐，注射大剂量

•        餐后2小时测血糖,升高应<50mg/dl(2.8mmol/L)。 

•        餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。

•        餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。

•        重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。

合理使用双波大剂量

当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波

给药方式：

1）bolus的2/3量通过Normal波给予

2）bolus的1/3量通过Square波给予

            高蛋白质食物：分2小时给

            高脂肪食物：分3－4小时给

            高蛋白质食物：分1小时给

            高脂肪食物：分2小时给

检测追加大剂量（一）

目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数

•        若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试： 

•        计算和注射补充大剂量 

•        第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。

检测追加大剂量（二）

4. 第4小时测血糖：

        血糖值在目标血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。

        血糖值比目标血糖高30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。

（三）生病期间的注意事项

•        继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。

•        从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录

•        血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。

•        血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体

（四）计算碳水化合物

•        食物消化和吸收的速度不同 → 对血糖↑的影响也不相同

•        正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定

•        高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常

为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响

•        选择低的血糖指数的食物

•        高血糖指数的食物与脂肪同服

•        生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收

•        用Bolus后延长进餐时间

早餐后血糖升高

零食后的bolus过量

•        零食的组成以脂肪、蛋白质为主

•        其中的碳水化合物没有想象的那么多

•        一般只需要2.5—3.5u的额外bolus

饮酒

•        纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus

•        饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。

•        饮酒时小心计算bolus用量

运动时的注意事项

•        估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况

•        合理的运动计划：强度、持续时间、频率

•        血糖自我监测的重要性

•        认识立即出现和延迟出现的低血糖

冬季运动注意事项

•        保证胰岛素泵的适当温度

•        冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身

•        适当减少基础率和餐前量

老年糖尿病如何胰岛素治疗？

(1)应用胰岛素的指征：老年糖尿病95%以上为非胰岛素依赖性的2型糖尿病，一般说来不需要胰岛素治疗，但是临床约有20%的老年糖尿病病人饮食疗法及口服降糖药物不能控制，而需要用胰岛素治疗。老年糖尿病病人应用胰岛素指征如下：

　　 ①胰岛素依赖性的1型糖尿病病人。

　　 ②酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病病人。

　　 ③口服降糖药物失效的2型糖尿病病人。

　　 ④合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗。

　　 ⑤饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的Ⅱ型糖尿病病人。

　　 (2)应用胰岛素的方法：正常人每日分泌24—48个单位胰岛素，故胰岛素的应用剂量要低于此标准为宜，因为糖尿病病人的胰岛素分泌只是相对或绝对不足。在严格饮食控制的条件下，一般尿糖(+)加用胰岛素4单位，血糖每高于正常50mg/dL(2.98mmol/L)增加胰岛素2-3个单位。如饮食控制的不好或未控制饮食，则胰岛素剂量应根据情况增加，短效与长效胰岛素之比为2：1，每日三次剂量分配为：早餐前>晚餐前>午餐前。当血糖尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小(按上述标准减去1/2-1/3)，这样会安全些。若餐后血糖高，选用短效胰岛素每日3次或中效胰岛素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加用长效胰岛素。注射时间一般在餐前15-30分钟，老年患者应注意夜间低血糖症。

　　 (3)病情监测及控制标准：应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿酮体、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖尿病“三多”症状及低血糖症。

　　 应用胰岛素时的病情控制标准，目前国内尚无统一规定。1994年亚太地区规定的标准是空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L及消除糖尿病症状。应当注意的是对老年糖尿病的控制标准松一些为宜，我们多年来临床经验认为老年糖尿病病人血糖控制标准，以空腹血糖<8mmol/L，餐后2小时血糖<12mmol/L为宜。因为老年人不像年轻人那样能耐受低血糖。

　　 (4)影响胰岛素作用的因素：

　　 ①饮食。当胰岛素B细胞功能极差时，即基本上已无胰岛素分泌，一旦饮食有了变化，血糖也随之明显变化。进食多，血糖就高；进食少，则发生低血糖。所以病人应做到定时、定量进餐。如发生饮食变化时，胰岛素(也包括口服降糖药)用量，用时应灵活掌握，既要做到控制高血糖，又要避免发生低血糖。

　　 ②活动。活动应定时、定量，根据胰岛素作用时间和进餐情况选择活动量和时间。如个别病人餐后1—2小时的血糖高，稍加胰岛素又在3—4小时发生低血糖。此时可在胰岛素不变的情况下，餐后1—2小时进行一定时间的活动，即可使血糖正常。