姓名： 性别： 出生年月： 名族： 职业： 婚否： 病历号： 通讯地址： 联系电话： 过敏史：
》整形美容手术术前告知暨知情同意书
受术者： 年龄： 病区： 住院号： 入院日期： 诊断（住宿要求）： 拟施手术名称： 拟定手术时间：
尊敬的 女士/先生
根据<医疗美容服务管理方法>的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向手术者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受术者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：
一禁忌症
严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺脑肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、严重手术部位感染等。
二医疗风险
1.医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症。请受术者及时来院处理，以便得到有效治疗。
2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求达到尽善尽美的目的；另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，受术者仍可能有认为效果不理想，故请受术者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。
3.瘢痕体质的受术人，因个人体质差异不同可能留有瘢痕。
4.术后肿胀时间3至7天，因受术者年龄、体质、手术部位、日常护理不同肿胀时间不同。
5.对称性器官，术后不可能做到绝对一致，分毫不差，望受术者理解。
6.手术中可能出现难以预料的麻醉意外或大出血。
7.使用组织代用品，有发生排斥反应的风险，许多情况尚难以预料，若发生异常反应及时来院处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。
组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：
三注意事项
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同。
2.受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院复诊，以便及时处理。
3.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），受术者或其监护人术前应如实告知医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，受术者自己承担。
4.受术者应当根据病情需要接受术前必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X光胸片、传染性疾病常规检查等（如发现肝炎、艾滋病、梅毒等疾病携带者，每位患者另加收500元更新设备费）。
5.硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。
6.女性部分手术应避开月经期。
四院方承诺
1、院方承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或其监护人同意，不得向第三方披露受术者信息及病历资料。
2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不得将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。
3、院方承诺所使用的植入物均经过国家和深圳市医药管理局或深圳市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经批准的材料。
五受术者或其监护人承诺
1、受术者或其监护人承诺向院方如实告之受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3、受术者或其监护人对美容手术前后的照片效果表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
本告知书由医方保存。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
签署意见： 医师已将手术风险告之，同意： 医师为我行： 手术。受术者（或其监护人）签名： 年 月 日 时 分 医师签名： 年 月 日 时 分
》整形美容专科病历记录
姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 籍贯：
现住地址： 联系电话： 初诊/复诊/ 病历号：
现病史：
既往史：平素健康状态（良好 一般 较差）
（有 无）急、慢性疾病史；（有 无）精神病史；（有 无）肝炎病史；（有 无）艾滋病史；（有 无）出血史；（有 无）手术史，手术名称： ；（有 无）输血史；（有 无）药物过敏史，药物名称： ；（有 无）瘢痕体质
个人史：（有 无）疫区接触史；（有 无）吸烟史；（有 无）饮酒史；（有 无）毒品接触史
婚育史：（是 否）结婚
月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经 年 月 日 周期 天 绝经时间 年 月 日
家族史：家庭（是 否）有遗传病史，是：
全身体格检查：
体温： 心率： 心律：血压： 胸肺(正常 异常)，肝脾(正常 异常)，神经系统(正常 异常)，营养状况（正常 不良 过剩），发育情况(正常 异常)，面容（焦虑 忧郁 正常），语调语速（低速 正常 高快），衣着装饰（得体 不得体 不整），步态(正常 异常)，注意力（集中 涣散），心理状态（良好 一般 较差）
专科情况：
皮肤状况：色泽（红润 晦暗），弹性（良 中 差），性质（油性 中性 干性），有无皮损（有 无），皮损状况记录： 皮下脂肪分布（均匀 局部堆积 ），毛发（密 疏 无），斑痣：数目 面积 颜色（红 黑 蓝 其他），形态（规则 不规则），毛（有 无），斑痣与皮肤关系（低于 平 高出），表面（粗糙 平整 溃烂）
疤痕：类型（表浅 扁平 条索状 挛缩状 噗状 桥状 獒状 凹陷性 萎缩性 增生性 疙瘩 瘢痕癌 ），形态（圆 椭圆 方 蝴蝶形 不规则 地图形），表面形态（光滑 平整 凹凸不平），硬度（柔软 似正常 稍硬 硬似橡皮 坚硬如软骨），与皮肤关系（凹陷 平坦 增厚），痛痒或疼痛（无 轻 重），瘢痕与皮纹方向（顺 逆），瘢痕引发功能障碍或周围器官变形（无 有），颜色（正常 粉红 紫色 鲜红或伴毛细血管扩张）
眼部：双眼对称性（基本对称 不对称），大小（基本一致 不一致），斜视（有 无），水平（同一水平线 不在同一水平线），眶距（窄 正常 宽），眉眼距离.眼裂（长 适中 短），眼型（杏仁眼 圆眼 三角眼 其他）， 睑裂长短（长 适中 短）， 外眦角度（锐 适中 钝），眼结膜有无充血，滤泡（有 无）， 眼球凸度（严重 正常 凹陷），角膜显示率（完全 大部分 小于60%），外眦水平（向上 水平 下垂），上睑：凹陷（有 无）厚度（臃肿 适中 薄），松弛（无 轻 重），皱纹（无 少 多交叉 水平），睫毛（长 短 稀疏 浓密），睫毛状态（微翘 水平 下垂 倒睫），上睑提肌功能（正常 弱 无），内眦zi赘皮分型（倒向 正向 复合型），分度（轻 中 重），下睑：眼袋类型（脂肪疝shan出 皮肤松弛 复合型），下睑缘与角膜关系（掩盖 相切 分离），程度（轻 中 重），睑袋与颧骨位置关系（膨出 正常 凹陷），眼轮匝肌肥厚（有 无），脂肪疝出部位（内 中 外），下睑皱纹（静态 动态），程度（轻 中 重）
鼻部：鼻背形态（突出 凹陷 平直），鼻面长度比例（过小 正常 过大），鼻孔外漏（有 无），鼻翼下垂（有 无），鼻面宽度比例（过小 正常 过大），鼻梁低凹部位（鼻根 鼻背 鼻尖），鼻尖形态（圆钝 正常 下垂），鼻孔形态（大 小 圆 扁），鼻小柱高度（正常 短）
耳部：双耳对称性 ，大小，水平，颅耳角 ，双耳耳廓，耳甲与耳周，耳轮与耳轮脚 ，耳垂
唇颊部：牙齿咬颌关系（正常 深复颌 反颌），上下唇部高度比例（正常 偏小 偏大），上唇（后缩 正常 突出）厚度（厚 正常 薄），重唇（有 无），下唇（正常 突出），人中脊（对称 偏曲），唇珠（有 无），唇弓（有 无），唇弓曲线（对称 连续 异常 中断 ），红唇（正常 凹陷），口角位置（片内 正常 片外），笑涡（左 右 无），下唇与美容线位置（贴附 偏内 偏外）
颌颈部：下颌角双侧（正颌 小颌 对称 不对称），下颌角（正常 肥大），下劾后缩（轻 中 重），咬肌（肥厚 正常），下颌体长度（过长 正常 过短），下劾前突（轻 中 重），伴小劾畸ji形（有 无）,下颌脂肪袋（轻 中 重）
皱纹：皱纹部位（额 颞 面颊 颈 上睑 下睑 眉间 鼻根 鼻唇沟 口周 下颌），发际与眉之间距离（>7cm <7cm）,形态（细纹 深吻 皮松垂），性质（静态 动态），眉眼轮廓对称性（基本 不对称），面颊部皮下脂肪堆积程度（轻 中 重）颈阔肌弹性（正常 差）
乳房：胸廓形态（正常 扁平 鸡胸），乳房体积（基本 正常 巨大 过小），发育程度（良 一般 差），对称性（基本对称 不对称），乳头大小（适中 大 小），乳晕颜色（浅 深），乳房外形正面观（圆盘形 锥形 半球），侧面观（挺立 下倾qing 悬垂），乳头位置（居中 偏下 偏上 偏外 偏内 ），乳房软硬度（柔软 适中 稍硬 坚硬），弹性（良 中 差），肿物（有 无），乳沟（深 浅 无）
腹壁及四肢：腹壁形态（膨隆 凹陷 扁平 悬垂），异常形态部位（全腹 上腹 下腹 腰），妊娠shen纹（有 无），脐位置（正常 偏上 偏下 偏左 偏右），脐类型（凸 平 凹 强凹），局部脂肪堆积部位（上腹 下腹 脐周 髂腰 大腿外侧 大腿内侧 臀外侧 臀上 腰背部 小腿肚 上臂）挟捏厚度 cm
特殊检查报告：
初步意见：
处理意见：
医师签名：下载本文
