| 工程名称 | |||||||||||||
| 施工总承包单位 | 分包使用单位 | ||||||||||||
| 监理单位 | 吊篮提供单位 | ||||||||||||
| 吊篮总使用台数 | （台） | 移位 | 是（）否（） | 横向（） | |||||||||
| 竖向（） | |||||||||||||
| 首台安装日期 | 年 月 日 | 计划最后拆除日期 | 年 月 日 | ||||||||||
| 高处作业吊篮情况 | |||||||||||||
| 序号 | 型号 | 整机出厂 合格证号 | 提供单位 吊篮编号 | 安全锁编号 (2只) | 检验标定日期（年月） | ||||||||
| 1 | / | / | |||||||||||
| 2 | / | / | |||||||||||
| 3 | / | / | |||||||||||
| 4 | / | / | |||||||||||
| 检测检验意见 | 检测结论： 检测报告编号： 检测人员： （检测单位盖章）日期： | ||||||||||||
| 联合验收意见 | 施工总承包单位 | 使用单位 | 监理单位 | 吊篮提供单位 | |||||||||
| 签字： （盖章）日期 | 签字： （盖章）日期 | 签字： （盖章）日期 | 签字： （盖章）日期 | ||||||||||
| 使用登记意见 | 请你单位严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《高处作业吊篮》（GB 19155-2003）、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ 202-2010）和我市相关管理规定认真落实，确保高处作业吊篮使用安全。 接受告知人： （监督机构盖章）日期： | ||||||||||||
1、每台高处作业吊篮 （整机）出厂合格证；
2、高处作业吊篮的产品型式检验报告(每个型号抽1台，有效期2年)复印件;
3、每台高处作业吊篮的整机检测合格报告；
高处作业吊篮验收表
| 工程名称 | 南岸区系统及武装部外墙装修工程 | 吊篮机位编号 | ||||||
| 吊篮型号 | ||||||||
| 序号 | 检查项目 | 检查标准 | 检查结果 | |||||
| 1 | 悬吊机构 | 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定 | ||||||
| 悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求 | ||||||||
| 悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构 强度满足要求 | ||||||||
| 2 | 悬吊平台 | 吊篮平台组装符合产品说明书要求 | ||||||
| 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 | ||||||||
| 连接螺栓无遗漏并拧紧 | ||||||||
| 3 | 电器控制系统 | 供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求 | ||||||
| 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 | ||||||||
| 电缆无破损裸露，收放自如 | ||||||||
| 4 | 安全装置 | 安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于 200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳 | ||||||
| 设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求， 安全绳与结构固定点连接可靠 | ||||||||
| 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 | ||||||||
| 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 | ||||||||
| 5 | 钢丝绳 | 工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求 | ||||||
| 钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 | ||||||||
| 钢丝绳的安装稳妥可靠 | ||||||||
| 6 | 技术资料 | 吊篮安拆和使用专项方案 | ||||||
| 安装、拆卸人员的资格证书，使用人员的教育培训记录 | ||||||||
| 产品标牌、技术资料和管理记录档案内容完整 | ||||||||
| 高处作业吊篮检测验收使用登记表 | ||||||||
| 高处作业吊篮和安全锁的检测（标定）合格证明 | ||||||||
| 7 | 安全防护 | 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识 | ||||||
| 联合验收意见 | 总承包单位 | 使用单位 | 监理单位 | 吊篮提供单位 | ||||
| 签字： （盖章）日期 | 签字 （盖章）日期 | 签字： （盖章）日期 | 签字： （盖章）日期 | |||||
