雨花区物业维修资金管理中心：
小区位于 ，（维修项目，如某栋屋顶防水，某栋某单元电梯等）
已经使用 年，已过保修期。（具体介绍需维修项目情况、维修项目工程预算总金额等〈明细预算及申请使用方案附后〉） 。
现授权 （经办人） 申请按一般使用程序使用物业专项维修资金用于以上物业项目的 （维修和更新、改造） 相关事宜，并愿就申请此次物业专项维修资金使用所提交的相关资料承担相应的法律责任。
经办人身份证号：
联系方式：
附件：物业专项维修资金使用申请相关附件
经办人（签名）： 申请人（盖章）：
年 月 日
备注：
1、申请人为物业服务企业的，由物业服务企业盖章。
2、申请人为业主委员会的，由业主委员会盖章，业委会主任签名。
3、申请人为相关业主的，由2名以上相关业主代表签名确认，相关业主代表需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
4、物业维修项目已过保修期分为两种情形：
①该项目自建成竣工后的使用年限超过相应保修期；
②该项目自上次动用物业专项维修资金进行维修、更行和改造竣工验收后，使用年限超过相应保修期。
长沙市物业专项维修资金申请使用方案
一 、工程名称
物业区域名称：
工程项目名称：
工程类型： （维修和更新、改造）
二、工程具体项目内容
三、维修单位选择方式
选择方式
| 单位名称 | 公开 招投标 | 物业维修资金管理中心 数据库内选择 | 自主选聘 | |
| 维修单位 | ||||
| 工程造价 咨询机构 | ||||
| 其他单位 | ||||
| 备注：维修单位及工程造价咨询机构的单位名称与选择方式，由申请人填写，并在“选择方式”栏中打“√”（其中“维修单位”和“工程造价咨询机构”两项为必选，“其他单位”自愿选填）。“自主选聘”指申请人自主通过其他方式确定所申请项目的维修单位。 对于工程预算总金额超过50万元以上项目，建议申请人采取公开招投标形式选择维修单位。 | ||||
工程承包方式： （按量计价、固定单价）。
工程预算总金额 元，组成内容如下：
1、施工项目预算金额 元,具体如下：
(1) （维修\更新\改造项目1） 的项目，预算金额为 元。
(2) （维修\更新\改造项目2） 的项目，预算金额为 元。
(3) （维修\更新\改造项目3） 的项目，预算金额为 元。
2、本次工程列支的其他项目费用： ，费用： 元。
用于维修工程咨询、审计等所发生的相关费用计入当期维修工程成本
五、工程验收主体和方式
工程竣工后，由 、 （2名以上相关受益业主）、 、 （施工合同双方）和（相关单位） 业主委员会（此项有则填，无则删除） 参与现场联合验收。
六、物业专项维修资金收款单位（维修单位）
维修单位名称：
开户行：
账号：
七、使用方案的生效
本次拟订的使用方案，应在物业管理区域内受益范围明显位置进行公示。
八、法律责任
本次使用方案拟定的维修工程项目应当与施工合同内容一致，严禁随意增减维修工程项目、虚设维修内容或其它弄虚作假等行为。如违反《长沙市物业专项维修资金管理办法》的相关规定，将追究其相应法律责任。
申请人（签章）：
年 月 日
备注：
1、申请人为物业服务企业的，由物业服务企业盖章。
2、申请人为业主委员会的，由业主委员会盖章，业委会主任签名。
3、申请人为相关业主的，由2名以上相关业主代表签名确认，相关业主代表需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
长沙市物业专项维修资金使用申请表（1）
（申请人：物业服务企业）
| 物业名称及座落 | |||||
| 物业管理单位 | |||||
| 经办人 | 联系方式 | ||||
| 维 修 项 目 | 维修项目保修期起算类别（请打勾选择并填写相关内容）： □该物业项目自建成竣工后至今已使用 年，项目保修期限为 年，现已过保修期限。 □该物业项目自上次动用物业专项维修资金进行维修和更新、改造竣工验收后至今已使用 年，项目保修期限为 年，现已过保修期限。 | ||||
| 共 用 部 位 | 资金用途（请打勾选择）： □基础、承重墙体、柱、梁、楼板 □屋顶、外墙、门厅 □水泵间、楼梯间、电表间、管道井 □锅炉房、发电间、配电间、线路分线间 □电梯前庭、电梯机房、电梯井 □走廊通道、传达室、公用露台、公共厕所 □其它项目： | ||||
| 共 用 设 施 设 备 | 资金用途（请打勾选择）： □电梯、空调 □防盗门、楼宇对讲系统、避雷装置 □消防设施 □绿地、道路、路灯 □沟渠、池、井 □小区围栏、监控报警系统 □水箱、水泵、锅炉 □天线、照明设施 □车辆进出管理系统、非经营性车场车库 □公益性文体设施 □其它项目： | ||||
| 根据《住宅专项维修资金管理办法》、《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定， （请打勾选择：） □ 1、经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意； □2、经相关资质部门检测、鉴定，符合应急维修使用条件； □ 3、经社区、街道、区建设（房产）等部门联合现场确认，符合应急维修使用条件； 本项目审定总金额（含审计费） （大写） 元整（ （小写） 元），现特申请划拨物业专项维修资金给 （维修单位） 账号 ；开户行 。 维修单位条形章：（包括维修单位名称、账号和开户行） 经办人（签名）： 物业服务企业（盖章）： 年 月 日 | |||||
（申请人：业主委员会）
| 物业名称及座落 | |||||
| 物业管理单位 | |||||
| 经办人 | 联系方式 | ||||
| 维 修 项 目 | 维修项目保修期起算类别（请打勾选择并填写相关内容）： □该物业项目自建成竣工后至今已使用 年，项目保修期限为 年，现已过保修期限。 □该物业项目自上次动用物业专项维修资金进行维修和更新、改造竣工验收后至今已使用 年，项目保修期限为 年，现已过保修期限。 | ||||
| 共 用 部 位 | 资金用途（请打勾选择）： □基础、承重墙体、柱、梁、楼板 □屋顶、外墙、门厅 □水泵间、楼梯间、电表间、管道井 □锅炉房、发电间、配电间、线路分线间 □电梯前庭、电梯机房、电梯井 □走廊通道、传达室、公用露台、公共厕所 □其它项目： | ||||
| 共 用 设 施 设 备 | 资金用途（请打勾选择）： □电梯、空调 □防盗门、楼宇对讲系统、避雷装置 □消防设施 □绿地、道路、路灯 □沟渠、池、井 □小区围栏、监控报警系统 □水箱、水泵、锅炉 □天线、照明设施 □车辆进出管理系统、非经营性车场车库 □公益性文体设施 □其它项目： | ||||
| 根据《住宅专项维修资金管理办法》、《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定， （请打勾选择：） □ 1、经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意； □2、经相关资质部门检测、鉴定，符合应急维修使用条件； □ 3、经社区、街道、区建设（房产）等部门联合现场确认，符合应急维修使用条件； 本项目审定总金额（含审计费） （大写） 元整（ （小写） 元），现特申请划拨物业专项维修资金给 （维修单位） 账号 ；开户行 。 维修单位条形章：（包括维修单位名称、账号和开户行） 经办人（签名）： 业主委员会（盖章）： 年 月 日 | |||||
（申请人：相关业主）
| 物业名称及座落 | |||||
| 物业管理单位 | |||||
| 经办人 | 联系方式 | ||||
| 维 修 项 目 | 维修项目保修期起算类别（请打勾选择并填写相关内容）： □该物业项目建成竣工后至今已使用年限 年，项目保修期限为 年，现已过保修期限。 □该物业项目自上次动用物业专项维修资金进行维修和更新、改造竣工验收后至今已使用 年，项目保修期限为 年，现已过保修期限。 | ||||
| 共 用 部 位 | 资金用途（请打勾选择）： □基础、承重墙体、柱、梁、楼板 □屋顶、外墙、门厅 □水泵间、楼梯间、电表间、管道井 □锅炉房、发电间、配电间、线路分线间 □电梯前庭、电梯机房、电梯井 □走廊通道、传达室、公用露台、公共厕所 □其它项目： | ||||
| 共 用 设 施 设 备 | 资金用途（请打勾选择）： □电梯、空调 □防盗门、楼宇对讲系统、避雷装置 □消防设施 □绿地、道路、路灯 □沟渠、池、井 □小区围栏、监控报警系统 □水箱、水泵、锅炉 □天线、照明设施 □车辆进出管理系统、非经营性车场车库 □公益性文体设施 □其它项目： | ||||
| 根据《住宅专项维修资金管理办法》、《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定， （请打勾选择：） □ 1、经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意； □2、经相关资质部门检测、鉴定，符合应急维修使用条件； □ 3、经社区、街道、区建设（房产）等部门联合现场确认，符合应急维修使用条件； 本项目审定总金额（含审计费） （大写） 元整（ (小写) 元），现特申请划拨物业专项维修资金给 （维修单位） 账号 ；开户行 。 维修单位条形章：（包括维修单位名称、账号和开户行） 业主（签名）： 年 月 日 | |||||
（申请人：物业服务企业）
由 （申请人） 申请物业专项维修资金用于 （填写小区名称与维修项目，如某小区某栋屋顶防水维修项目，某栋某单元电梯更新项目等），维修单位 ，项目审定总金额 （大写） 元整（ （小写） 元）。现对已超过保修期的 （共用部位、共用设施设备） 实施维修和更新、改造，其《物业专项维修资金使用公示》、《业主意见表决签名表》、《物业专项维修资金分摊表》、《物业专项维修资金使用方案》已于 年 月 日起至 年 月 日，采取现场粘贴方式在 （位置） 进行公示，公示7日。
以上信息合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
特此证明。
业主代表一（签名）： 业主代表二（签名）：
所住房屋栋号： 房号： 所住房屋栋号： 房号：
联系方式： 联系方式：
经办人（签名）： 物业服务企业（盖章）：
年 月 日 年 月 日
长沙市物业专项维修资金使用公示证明（2）
（申请人：业主委员会）
由 （申请人） 申请物业专项维修资金用于 （填写小区名称与维修项目，如某小区某栋屋顶防水维修项目，某栋某单元电梯更新项目等），维修单位 ，项目审定总金额 （大写） 元整（ （小写） 元）。现对已超过保修期的 （共用部位、共用设施设备） 实施维修和更新、改造，其《物业专项维修资金使用公示》、《业主意见表决签名表》、《物业专项维修资金分摊表》、《物业专项维修资金使用方案》已于 年 月 日起至 年 月 日，采取现场粘贴方式在 （位置） 进行公示，公示7日。
以上信息合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
特此证明。
业主代表一（签名）： 业主代表二（签名）：
所住栋号： 房号： 所住栋号： 房号：
联系方式： 联系方式：
经办人（签名）： 业主委员会（盖章）：
年 月 日 年 月 日
长沙市物业专项维修资金使用公示证明（3）
（申请人：相关业主）
由 （申请人） 申请物业专项维修资金用于 （填写小区名称与维修项目，如某小区某栋屋顶防水维修项目，某栋某单元电梯更新项目等），维修单位 ，项目审定总金额 （大写） 元整（ （小写） 元）。现对已超过保修期的 （共用部位、共用设施设备） 实施维修和更新、改造，其《物业专项维修资金使用公示》、《业主意见表决签名表》、《物业专项维修资金分摊表》、《物业专项维修资金使用方案》已于 年 月 日起至 年 月 日，采取现场粘贴方式在 （位置） 进行公示，公示7日。
以上信息合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
特此证明。
业主代表一（签名）： 业主代表二（签名）：
所住栋号： 房号： 所住栋号： 房号：
联系方式： 联系方式：
业主（签名）：
年 月 日
长沙市物业专项维修资金维修和更新、改造工程
| 竣工验收报告（1）（申请人：物业服务企业） | ||||
| 小 区 名 称 | ||||
| 申请人 | 工 程 地 点 | |||
| 施工单位 | ||||
| 竣 工 时 间 | 工程验收时间 | |||
| 施工项目： | ||||
| 参 加 验 收 单 位 | 施工单位意见：验收合格。 | 申请人意见：验收合格。 | ||
| 单位负责人（签名）： | 单位负责人（签名）： | |||
| 公章： 年 月 日 | （公章）： 年 月 日 | |||
| 受益业主意见 ：验收合格。 受益业主签名：
| 业主委员会意见：验收合格。 （若无业委会，此栏内容请删掉） 签章： | |||
| 公章： 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 备注： 竣工验收合格，同意付款。 申请人（签章）：
年 月 日 | ||||
| 注：1、相关业主代表（2人以上）需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。 2、参加验收的单位应进行现场联合验收，并对提供的信息的真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿承担相应责任。 | ||||
| 长沙市物业专项维修资金维修和更新、改造工程 竣工验收报告（2）（申请人：业主委员会） | ||||
| 小 区 名 称 | ||||
| 申请人 | 工 程 地 点 | |||
| 施工单位 | ||||
| 竣 工 时 间 | 工程验收时间 | |||
| 施工项目： | ||||
| 参 加 验 收 单 位 | 施工单位意见：验收合格。 | 申请人意见：验收合格。 | ||
| 单位负责人（签名）： | 业主委员会主任（签名）： | |||
| 公章： 年 月 日 | （公章）： 年 月 日 | |||
| 受益业主意见 ：验收合格。 受益业主签名：
| 其它验收主体（根据验收方案选择）：验收合格。 | |||
| 公章： 年 月 日 | 年 月 日 | |||
竣工验收合格，同意付款。
申请人（签章）：
| 年 月 日 | ||||
| 注：1、相关业主代表（2人以上）需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。 2、参加验收的单位应进行现场联合验收，并对提供的信息的真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿承担相应责任。 | ||||
| 长沙市物业专项维修资金维修和更新、改造工程 竣工验收报告（3）（申请人：相关业主） | ||||
| 小 区 名 称 | ||||
| 申请人 | 工 程 地 点 | |||
| 施工单位 | ||||
| 竣 工 时 间 | 工程验收时间 | |||
| 施工项目： | ||||
| 参 加 验 收 单 位 | 施工单位意见：验收合格。 | 申请人意见：验收合格。 | ||
| 单位负责人（签名）： | 业主（签名）： | |||
| 公章： 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 受益业主意见 ：验收合格。 受益业主签名：
| 其他验收主体意见（根据验收方案选择）：验收合格。 签章： | |||
| 年 月 日 | ||||
| 备注： 竣工验收合格，同意付款。 申请人（签名）：
年 月 日 | ||||
| 注：1、相关业主代表（2人以上）需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。 2、参加验收的单位应进行现场联合验收，并对提供的信息的真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿承担相应责任。 | ||||
雨花区物业维修资金管理中心：
由 （申请人） 申请物业专项维修资金用于 （填写小区名称与维修项目，如某小区某栋屋顶防水维修项目，某栋某单元电梯更新项目等），维修单位 ，项目审定总金额 （大写） 元整（ （小写） 元），余额不足部分总计 （大写） 元整（ （小写） 元）。 现 （申请人） 和 （维修单位） 共同承诺，由 （申请人） 负责向该项目维修资金分户账面余额不足部分的受益业主进行收取，直接支付给 （维修单位） ，并愿承担相应法律责任。
特此承诺！
承诺人：
（申请人） （盖章） （维修单位） （盖章）
年 月 日
备注：
已成立业主委员会的，应加盖业主委员会公章。下载本文
