（发放100份   回收    份    回收率    ）

1、基本情况

您的所在地： ________省________县________乡（镇）________村

您的文化程度：A 没上过学  B 小学  C 初中  D 高中  E 中专  F 大专及以上

您的性别：    A男    B女

您的年龄：A 18以下  B 18——40  C 40——60  D 60以上

您家有________口人。

您家的劳动力人口为________。

您家的搬迁时间————。

您自     年居住在台子乡下一村

二、问卷主体

1、您的家庭目前人均年收入为：

A、900元以上  B、900——2800元  C、2800——5000元  D、5000元以上

2、您收入的主要来源（可多选） 

A 农产品收入  B养殖业  C家庭副业  D本地乡村企业收入  E外出打工  

F自己的企业  G其他

3、您认为针对下一村特点，最适合进行的生产是：

A农作物生产  B经济作物生产  C旅游业  D畜牧业  E其他副业

4、如果下一村免费组织你们参加技能培训，您最希望参加哪种培训：

A农产品加工技术  B电子机械技术  C手工工艺技术  D养殖技术  E农业生产技术

5、您家享受了免征农业税的吗？

A享受了  B没有享受  C不知道  D说不清 

6、您家享受了粮食直补优惠吗？

A享受了  B没有享受  C不知道  

7、您加入了农村医疗保险吗？

A没有  B加入 

8、如果您已经加入农村医疗保险，您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？

A非常满意  B满意  C基本满意  D不满意 

9、您对村里的治安状况满意吗？

A非常满意  B满意  C基本满意  D不满意

10、下一村组织集体性文化活动吗？ 

A经常组织  B偶尔组织  C没有组织

11、您对国家提出“新农村建设”这一了解多少？

A很了解 B了解一点 C不了解

12、下一村有否组织过对这一开展过宣传活动：

A认真组织过  B组织过，但不认真  C没有组织  D不清楚

13、您了解这一的途径主要是：

A的宣传  B电视新闻  C收音机  D从别人那里听说的  E张贴的宣传画

14、国家提出新农村建设的五个目标，目前您认为哪个应该优先解决：

A生产发展  B生活宽裕  C乡风文明  D村容整洁  E管理民主

15、您认为新农村建设应该主要依靠什么？（多选） 

A的资金扶持  B发展农村集体经济  C村民自身努力  D村民和集体努力  E招商引资  F国家正确引导  G不清楚

16、您认为新农村建设应该主要从哪些方面推进落实？（最多选两项）

A加大扶贫力度  B大力发展绿色产业  C大力推进村务公开和农民自治自理  D加大农村基础建设投入  E建设和完善农村社会保障体系  F组织农民参加职业培训扩大劳务输出  G鼓励扶持优惠外出务工人员回乡创业  H加大农村基础教育投入提高农民素质  I开展电子农务解决农民信息不畅的问题

17、您认为当前农村发展、农民致富的最大障碍是什么？（最多选两项）

A农民整体素质不高  B农业的科技水平低下  C农业的基础设施较差  D国家对农村的资金投入不够  E国家对农业生产的制度保障不力  F领导对农民的关心不够

18、您对新农村建设有什么好的建议和意见？

19、您认为现在下一村的村容整治效果怎么样？

A、一般，并存在较大漏洞    B、达到较理想效果    C、不理想    D、很好

20、您认为下一村是否适合发展以“农家乐”为主导经济来源的形式？

A、适合   B、不适合     C、只能发展农家乐，其他没得选

21、您认为下一村作为省级新农村重点发展对象还存在着哪些漏洞？

22、您认为下一村较以前发生了哪些大的变化？集中体现在哪些方面？您还期望在哪些方面能有所改观？

23、您对此次调研活动的形式是否赞同？为什么？

A、不错，为新农村带来了新思想      B、一般，至少没添麻烦   C、不好

调查人：

                                                         调查地点：

                                                         调查时间：下载本文