申 请 人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、身份证号码、电话、邮编）
委托代理人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、电话、邮编）
被申请人：（单位名称、地址、联系电话、邮编）
法定代表人：（姓名、性别、年龄、职务）
（有多个被申请人或第三人的，自行增列）
请求事项： 1、请求裁决被申请人支付申请人被解除劳动关系经济补偿金9600元（2400元/月×4个月）。
2、请求裁决被申请人为申请人补缴X年X月至X年X月的社会保险。
3、………………………
事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和地址等情况）：
本人X年X月进入单位，从事…工作，月工资…元，现因………原因申请仲裁。…………………
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
附: 1.副本 件；
2.物证 件；
3.书证 件。
注意事项:
1.申请书应用钢笔、毛笔书写或印制；
2.请求事项应简明扼要地写明具体要求；
3.事实或理由部分空格不够用时，可用同样大小纸张续加中页；
4.申请书副本分数，应按被申请人数提交。
劳动人事争议仲裁申请书
申 请 人：
委托代理人：
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和地址等情况）：
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
附: 1.副本 件；
2.物证 件；
3.书证 件。
注意事项:
1.申请书应用钢笔、毛笔书写或印制；
2.请求事项应简明扼要地写明具体要求；
3.事实或理由部分空格不够用时，可用同样大小纸张续加中页；
4.申请书副本分数，应按被申请人数提交。下载本文
