儿童姓名        年龄（周岁）     班级        幼儿园            

填表人与儿童关系       对儿童了解程度：               

填表日期                 

6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成，在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。为了能促进每个孩子健康成长，以后能很好的适应社会，我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题请您根据您孩子的实际情况填写。特别要注意的是，在回答每一个问题前一定要将您孩子与同年龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。每个问题都要回答。

家长    老师

1、小孩现在说话能力明显比同年龄儿童差……………………  是  否   是  否

2、小孩听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差…是  否  是  否

3、小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿

童差………………………………………………………………是  否  是  否

4、小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工

操等方面的协调灵活性明显比同龄儿童差……………………   是  否  是  否

5、小孩说话吐词不清、含糊、发音错误、以至说出来的很多话

别人听不懂………………………………………………………是  否  是  否

6、小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）是  否  是   否

7、小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿

童差………………………………………………………………是  否  是  否

8、小孩从小孤僻，离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的

交往也困难……………………………………………………  是  否   是  否

9、与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊

环境（请具体描写）…………………………………………  是  否  是  否

10、小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩……… 是  否   是  否

11、小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍

然不愿意去，为去幼儿园哭闹不安…………………………  是  否   是  否

12、小孩出现持续一段时间的，过分的不快乐，况且不能用诸

如有要求未满足等一般原因来解释………………………… 是  否   是  否

13、小孩好发脾气，经常会在受到挫折后或有要求未满足时就

又哭又闹………………………………………………………是  否  是  否

14、小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍………………………………………………………………是  否   是  否

15、小孩好攻击人，经常动手打人……………………………… 是  否  是  否

16、小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转，做恶梦、惊醒等

（请且具体描述）……………………………………………是  否  是  否

17、小孩5岁以后仍然经常尿床（满5岁的儿童才回答）…… 是  否  是  否

18、小孩进食习惯非常不好明显的偏食、厌食……………………是  否   是  否

19、小孩经常咬手指甲………………………………………………是  否  是  否

20、小孩经常吸吮手指………………………………………………是  否  是  否

21、小孩经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力磨擦…是  否  是  否

22、小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸

肩、口中发出叫声等……………………………………………是  否  是  否

23、若孩子存在以上提到的其他问题，请描述下载本文