为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书定规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。检查发现一次不符合上述要求的扣50元/次，重复发生类似缺陷的加倍处罚。

⑵接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣50元/份。

2、门诊病历封面书写要求

⑴字迹清楚。⑵地址详细到镇（乡）、村，有联系电话，⑶必须要注明有无过敏史。不含上述要求扣20元/份。

3、入院记录书写要求

⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体属检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日在病历左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣50元/份。

⑵入院记录应在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣100元/份。

⑶病人出院后应在1周内完整上交科主任，逾期不交者扣50元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚500元/份。

4、病程记录书写要求

⑴首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由执业医师完成，不得缺项，漏项（尤其是不要漏掉鉴别诊断）。危重病人不论任何情况，均应即时完成，并随时记录病情变化。不按时完成每份扣50元。

⑵病人入院24小时内须有主治医师查房意见，并标明XXX 主治医师（或主任）查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后签字，不合上述要求扣50元。签名不及时（包括上级医师）的每次扣20元。

⑶一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣20元。

⑷病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣50元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣20元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣50元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取行家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣50元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法行院、科两级考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣50元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等）。

3、值班医师应严格交制度，后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人前提下进行，违者罚款50元。

4、值班医师应在交时详细交待病人的病情变化，不得找人代替而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款100元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款50元。

6、值班医师对住院病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款100元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣50元，观察病人不能超过3天，违者扣100元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款100元，构成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款20元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10%个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予100元罚款，并限期追查药品去向。

4、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10%。

三、护理方面

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款50-100元。

值班护士规范采取定期不定期抽查的办法实行院、科两级考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者罚款50元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等）。

3、值班护士应严格交制度，危重病人应床头交，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款100元。

4、值班护士不得找人代替而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款100元。

5、值班护士不得带孩子、干私活，违者罚款50元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款100元，构成医疗事故按有关规定处理。

四、医技科室

1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款50元。认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚款当事人100元。下载本文