姓名：尉清元 职业：农民
性别：男 入院时间：2010-8-16，15:00
年龄：45岁 出院时间：2010-8-23，10:00
主 诉：右上胸胀闷半月余。
入院情况：患者于入院前半月无明显诱因出现右上胸持续性胀闷，偶有咳
嗽，伴乏力及纳差，盗汗较明显，无发热、头晕、头痛、咳痰、咯血、心悸、胸痛、气短、腹胀、腹泻、腹痛等症状。就诊于我院，行胸部CT示：右肺上叶球形病灶，多考虑机化性肺炎，为进一步诊治，遂就住于我院，门诊以“右上肺占位病变待查”收住我科。病程中患者神志清，精神尚可，饮食差，睡眠尚可，大小便未见异常，近期体重未见明显增减。
入院诊断：右上肺占位病变待查
诊疗经过：入院后积极完善相关检查，胸部CT示：右肺上叶球形病灶，多考虑机化性肺炎，经抗感染、祛痰及对症支持等治疗，症状明显好转，病情平稳。
出院诊断：右上肺机化性肺炎
出院医嘱：
1、
2、建议定期复查
×××（手写签名）
2010-08-23
