姓名_________ 性别____ 年龄____
指导语：下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量选择一个最好的答案。
1．总体来讲，您的健康状况是：
①非常好
②很好
③好
④一般
⑤差
⑥放弃
2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
①比一年前好多了
②比一年前好一些
③和一年前差不多
④比一年前差一些
⑤比一年前差多了
⑥放弃
以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否了这些活动？如果有，程度如何？
3．重体力活动能够（如跑步、举重物、激烈运动等）
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
4．适度活动（如移桌子、扫地、做操等）
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
5．手提日杂用品(如买菜、购物等)
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
6．上几层楼梯
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
7．上一层楼梯
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
8．弯腰、曲膝、下蹲
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
9．步行1500米左右的路程
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
10．步行800米左右的路程
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
11．步行约100米的路程
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
12．自己洗澡、穿衣
①有很多
②有一点
③根本没
④放弃
在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
13．减少了工作或其他活动的时间
①有
②没有
③放弃
14．本来想要做的事情只能完成一部分
①有
②没有
③放弃
15．想要做的工作或活动的种类受到
①有
②没有
③放弃
16．完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的)
①有
②没有
③放弃
在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题？
17．减少了工作或其他活动的时间
①有
②没有
③放弃
18．本来想要做的事情只能完成一部分
①有
②没有
③放弃
19．做工作或者其它活动能够不如平时仔细
①有
②没有
③放弃
20．在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？
①根本没有影响
②很少有影响
③有中度影响
④有较大影响
⑤有极大影响
⑥放弃
21．在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗？
①根根本没有疼痛
②很有很轻微疼痛
③有有轻微疼痛
④有有中度疼痛
⑤有有严重疼痛
⑥放有很严重的疼痛
⑦放弃
22．在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)？
根本没有影响
①根本没有影响
②有一点影响
③有中度影响
④有较大影响
⑤有极大影响
⑥放弃
有以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
(对每一个问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案)
23．您觉得生活充实吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
24．您是一个精神紧张的人吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
25．您感到垂头丧气,什么事都不能 使您振作起来吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
26．您觉得平静吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
27．您精力充沛吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
28．您的情绪低落吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
29．您觉得筋疲力尽吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
30．您是个快乐的人吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
31．您感觉疲劳吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
32．您的健康了您的社交活动(如走亲访友)吗?
①所有的时间
②大部分时间
③比较多的时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有此感觉
⑦放弃
请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案
33．我好象比人容易生病
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
⑥放弃
34．我跟我认识的人一样健康
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
⑥放弃
35．我认为我的健康状况在变坏
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
⑥放弃
36．我的健康状况非常好
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
⑥放弃
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