姓名_________ 性别____ 年龄____
我们想了解您在（过去几周内）有否任何不适，和您的一般健康状况如何。请对下列所有的问题按照最适合您的情况选择相应的答案。请注意，我们想知道的是您目前和最近的不适，并不是过去的情况。请试着回答全部问题，这很重要。非常谢谢您的合作！
A1: 感到很健康?
A: 比平时好
B: 与平时一样
C: 比平时差
D: 比平时差很多
A2: 感到需要好好滋补一下?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
A3: 感到筋疲力尽和心情不佳?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
A4: 感到生病了?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时差些
D: 比平时差很多
A5: 感到有头痛?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
A6: 感到头部有绷紧感或压迫感?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
A7: 感到有一阵冷或一阵热?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
B1: 因为担忧而睡眠太少?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时少些
D: 比平时少很多
B2: 在入睡后很难睡得安稳?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
B3: 总是感到精神紧张?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
B4: 变得急躁和脾气坏?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
B5: 出现无缘由的惊吓或恐慌?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
B6: 觉得所有事情都落在您头上?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
B7: 一直感到精神紧张和容易激动?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
C1: 尽量使自己工作保持忙碌和无空闲?
A: 比平时忙
B: 与平时一样
C: 比平时少些
D: 比平时少很多
C2: 做事要花更多的时间?
A: 比平时快
B: 与平时一样
C: 比平时长些
D: 比平时长很多
C3: 觉得基本上事情都做得好?
A: 比平时好
B: 与平时一样
C: 比平时差
D: 比平时差很多
C4: 满意您做事的方式方法?
A: 较满意
B: 与平时一样
C: 比平时欠满意
D: 很不满意
C5: 感到您在各方面起着有用的作用?
A: 比平时有用
B: 与平时一样
C: 比平时作用少
D: 比平时少很多
C6: 感到对一些事情容易做出决定?
A: 比平时容易
B: 与平时一样
C: 比平时难
D: 比平时难很多
C7: 喜爱你的日常活动?
A: 比平时喜爱
B: 与平时一样
C: 比平时不太喜爱
D: 很不喜爱
D1: 想到自己是一个没用的人?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
D2: 对生活感到完全没有希望?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
D3: 感到生活下去没意思?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
D4: 有不想做人的想法?
A: 肯定没有
B: 我不这样认为
C: 一闪念有过
D: 肯定有
D5: 有时发觉自己因为精神太紧张而不能做任何事情?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
D6: 发觉自己希望死去而摆脱这一切?
A: 毫不
B: 与平时差不多
C: 比平时多些
D: 比平时多很多
D7: 发现自杀的念头一直在脑中忘不了?
A: 肯定没有
B: 我不这样认为
C: 一闪念有过
D: 肯定有下载本文
