（20**至20**学年度）
学校： （盖章） 责任人: 填表时间： 年 月 日
| 年级 | 一年级 | 二年级 | 三年级 | 四年级 | 五年级 | 六年级 | 七年级 | 八年级 | 九年级 | 合计 |
| 人数 | ||||||||||
| 审核人： 审核时间： 年 月 日 | ||||||||||
表Ⅶ 辍学学生基本情况登记表
| 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||
| 户籍所在地 | 家庭住址 | ||||||
| 就读学校 | 就读班级 | 学籍号 | |||||
| 父亲姓名 | 单位 | 职业 | |||||
| 母亲姓名 | 单位 | 职业 | |||||
| 其他监护人姓名 | 单位 | 职业 | |||||
| 辍学原因 | |||||||
| 班主任做工作情况： 学生或家长（监护人）签字： 班主任签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||
| 学校做工作情况： 学生或家长（监护人）签字： 校长签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||
