核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2021年版）33核心条款

1.6.4 根据指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

1.6.4.1 指令的受援的二级医院，应将“达标工作” 任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，符合“C”,并用当年案例证实在以下二方面能有提升：(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。(2) (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

符合“B”,并专人负责。1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。(★) 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性2.3.4.2 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生对急性创伤、儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方农药中毒、急面提供支持。诊分娩、急性2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊心肌梗死、急科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确，各性脑卒中、急司其职，确保患者能够获得连贯、及时、性颅脑损伤、有效的救治。高危妊娠孕产3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。(★)

符合“C”,并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

符合“B”,并危重症患者 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人对病情、诊疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗断、医疗措施方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权和医疗风险等益。具有知情选择符合“C”,并

的权利。医院1.患者或近亲属、授权委托人对医务人有相关制度保员的告知情况能充分理解并在病历中体现。证医务人员履2.职能部门对上述工作进行督导、检查、行告知义务。总结、反馈，有改进措施。(★) 符合“B”,并持续改进有成效。

2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、

处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》, 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。专职人员接待医疗纠纷投诉，实行“首诉负责制” 2.设立专门科室、, 并有登记记录。设立或指定专门部 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安门统一接受、处理患全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。者和医务人员投诉，4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。及时处理并答复投诉人。(★) 符合“C”,并1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配Z完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。符合“B”,并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。4

3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3.1.2.1 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职在诊疗活动中，严责。格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的符合“C”,并患者实施正确的操有规章制度和或程序规范各科室在任何环境作。(★) 和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

符合“B”,并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患3.3.3.1 者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手有手术安全核查与术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术风险评估制度手术医师和麻醉医师报告。与流程。(★) (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。

符合“C”,并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

符合“B”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、6

反馈，有改进措施。

3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。

3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。3.

4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵符合“C”,并循手卫生相关要 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。求。(★) 2.洗手正确率≥90%。

符合“B”,并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

3.6.2 建立“危急值”评价制度。

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师

3.6.2.1 报告，并做好记录。严格执行“危 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记急值”报告制录。度与流程。(★) 符合“C”,并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

符合“B”,并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。

3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良) 事件的制度与工作流程。(★)

符合“C”,并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良) 事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全(不良) 事件报告系统”开展网上报告工作。1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网符合“C”,并上自愿报告活激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件动。(★) 直报系统。

符合“B”,并医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。

4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”,定期进行技术能力评价与“再授权”机制。1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技 4.3.

5.1 术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与对实施手术、审批程序。麻醉、介入、腔镜2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目诊疗等有创技录。术操作的卫生技术人员的授权制度。(★)符合“C”,并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

符合“B”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

4.6.2.2 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、根据临床诊拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。断、病情评估3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准的结果与术前备。讨论，制订手术治疗计划或方案。(★) 符合“C”,并职能部门履行监管职责，并有分析、

反馈和整改措施。

符合“B”,并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。9

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 4.6.8.3 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质有“非计划再量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资次手术”的监格评价、再授权的重要依据。测、原因分4.对临床手术科室医师与护士培训。析、反馈、整符合“C”,并改和控制体职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分系。(★) 析、反馈、整改。符合“B”,并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”, 定期评价收住患者

的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合

指征，实行符合“C”,并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。“ 危重程度2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。评分”。(★)

符合“B”,并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。

4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 、》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留Z导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1 设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，炎、导管所留Z导尿管相关

性感染等相关制度及措施。致血行性感5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

有相应的有医院感染1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，管理相关规

定，对呼吸物品浸泡时间等。机相关性肺

染、留Z导符合“C”,并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期尿管所致泌分析、评价及整改措施。尿系感染有预防与监控符合“B”,并方案、质量 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。控制指标，2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感并能切实执控制的改进成效。行。(★)

4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医4.14.

5.1 院管理的重要内容纳入工作安排。(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及抗菌药物临各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。床应用管理(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。责任制。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理(★) 的重要内容，并纳入医师能力评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

11

符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。1.医师抗菌药物处方权度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。4.14.

5.7 严格医师抗符合“C”,并和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

菌药物处方 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识权限和药师

抗菌药物调药物处方权落实到每名医师。剂资格管理。(★) 符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。

4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范

, 有复查制度、科内会诊制度。(★)

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。

7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。符合“C”,并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。符合“B”,并 1.常规诊断报告准确率≥99%。 2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

(1)有计算机管理设施用于血液管理。(2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文档有安全备份)。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。4.18.5.1 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。(3)血液保存温度和保存期符合要求。有血液贮存(4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。质量监测规(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。范与信息反4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。馈的制度。(★) 符合“C”,并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何 4.18.5.2 异常现象。对血库领出 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程血液进行检执行核对。查核对。(★) 符合“C”,并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.18.

5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(★)

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(1) 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。(3) 发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。(4) 一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷),立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1) 患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2) 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3) 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4) 用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(6) 实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。(7) 输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。(8) 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。(9) 输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。符合“C”,并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录

。符合“B”,并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.19.3 按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。15

4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、

1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。

3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据码。(★)

符合“C”,并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。符合“B”,并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

5.3.3 开展优质护理服务试点工作。1.医院成立由“一把手” 院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工

作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关、保障措施。5.3.3.1 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护优质护理服务落士)培训的工作方案或计划。实到位。(★) 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%。

符合“C”,并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。

2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相17 结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

符合“B”,并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。

6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业6.1.3.1 准入相关规定。

由具备法定资2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部质的经本院注门相关规定(如多点执业或对口支援册的卫生专业等),按照本人执业范围开展诊疗活动。技术人员为患3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技) 者提供诊疗服指导下执业。务。(★) 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监

管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。

符合“B”,并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。18

6.2.1.2

公立医院应对1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事重大决策、重要项，接受职工监督。干部任免、重大2.重大事项实施前能获得职代会通过，项目投资、大额并在决议中有记载。资金使用等事3.“三重一大”事项按管理权限和规定项

(三重一大) 报批，按信息公开规定予以公示。须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规符合“C”,并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信

定报批与公示，息，职工知晓率≥80%。由职工监督。2.相关重大事项应事前充分论证。(★) 符合“B”,并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1 1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、

卫生专业技技)人员建立个人技术考评档案，并存有术(医、护、个人的资质文件(经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。技)人员资质2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明的认定与聘确的岗位职责，并具备必须的技术能力。用。(★) 3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。符合“C”,并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括业务水平、工作成绩和职业道德等) 进行审核评估。 2.有高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。符合“B”,并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务19下载本文