患者姓名_________ 性别____ 年龄____ 科室_______ 床号____ 病案号______
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我本人 /或对 患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断及治疗；
（2）来院进行手术治疗。
2、申请专家情况：
_______________医院，________医师，职称：________。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字： 日期： 年 月 日
申请医师： 日期： 年 月 日
科室意见：
科主任签字：
日期： 年 月 日
医务科意见：
医务科签字：
日期： 年 月 日
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