时间：2017年3月30日

地点：第二会议室

主持人：毕东军

参加人员：朱玲凤王卫珍卢映红冯静冯杏君吕秀燕杨伟英陈建萍陈彩云胡金芝洪春英程凤敏

会议主题：

一、第一季度护理不良事件分析及主要护理质量问题反馈

二、第一季度重点项目讨论和第二季度重点关注内容

三、国家护理质量数据平台监测护士执业环境情况

主要内容：

一、第一季度质量监控数据分析及主要护理质量问题反馈

缪滔：汇报了第一季度质量监控数据情况，具体如下：

（一）上季度患者安全重点关注内容跟踪

1、管道安全：非计划拔管发生4例，较上季度增加1例。

2、用药安全：用药缺陷发生5例，较上季度增加3例。

3、跌倒/坠床预防：跌倒/坠床5例，较上季度减少3例。

（二）关键指标符合率

（三）质量状况分级

（四）具体缺陷

1、专科护理

2、急救管理

3、核心制度和围手术期护理

4、危重患者护理

5、用药安全和病房管理

6、护理书写：

1-3月监控归档护理书写293份，其中291份≥90分（甲级），占99.3%； 80分≤2份＜ 90分（乙级），占0.7%。

毕东军：请各位围绕上述质量问题进行讨论，并提出整改措施。

缪滔：2017年1-3月上报患者安全相关护理不良事件14起，非计划拔管发生4例：高危导管2例，中危导管2例，其中血透管1例，CVC1例，PICC管2例；用药缺陷发生5例；跌倒/坠床5例：发生跌倒的情况以年龄大于60岁患者夜间如厕为主。

王卫珍：非计划拔管均发生在夜间拔管，除了按照管道标准作业书妥善固定管道外，针对有精神异常史或不够配合的患者应使用有效约束具，强化宣教，夜间床边交接时需关注管道固定情况。跌倒4例，坠床1例，护士应采用多种宣教方式加强防跌倒、防坠床的宣教，宣教时强调夜间下床时、如厕时、晨间洗漱这几个易发生跌倒的节点需要陪人或护士的陪同，使之达到更好的效果，尤其是依从性差的患者，除了对患者本人还应对陪夜的家属做好宣教，告知跌倒的严重性。

吕秀燕：“护士知晓跌倒/坠床预防措施、处理流程和预案”完全符合率为96%，说明我们小部分护士需要加强跌倒/坠床有关知识的学习；“护士跌倒/坠床危险因子的评估准确，评估频次符合要求。”完全符合率为97%，说明管床护士需要去落实防跌倒/坠床有关工作。洪春英：急救管理的内容中“护士熟悉各项应急流程以及常用抢救药物护理要点”完全符合率为87.5%，“护士知晓仪器设备管理制度，知晓仪器设备充放电、清洁和消毒方法”完全符合率为84.4%，“抢救车上锁，锁扣编码每日检查有记录，使用后或至少每月一次双人检查、记录、签名”完全符合率为92.6%，各护士长应对护士的急救知识进行加强，组织学习仪器、设备意外情况的处理预案，晨会定期抽查应急流程以及常用抢救药物护理要点，转运箱及抢救车的管理应加以规范，急救药物和物品齐全，处于应急备用状态，启用后及时补充，每日核查并登记锁扣编码。抢救车内近效期物品呼吸囊、开口器等与供应科调换后需班内补齐，确保抢救车内急救药物和物品须处于应急备用状态。

冯杏君：用药安全方面“品与第一类精神药品管理符合规范。”符合率仅为%，为黄牌项目，需联合药剂科进一步规范品管理，落实专人、专柜、专锁（双锁需双人保管）、专方、专册。

卢映红：危重患者护理方面“护士识别常见心律失常和处理方法。”“有危重患者病情变化风险评估，发现病情异常及时处理并记录。”项目均为黄牌项目。各位护士长需每周抽查科内护士心电监护现场操作情况，规范护士心电监护的报警设置和数据记录。对常见心律失常的识别及处理进行培训，通过模拟案例分析的形式提高护士的实战能力。

王卫珍：整体护理方面目前落实措施仍需进一步规范。需实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及家属了解患者病情及护理的重点内容，责任护士须结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，依据患者需求和病情制定护理计划，除外患者生理需求，还需充分考虑患者心理、社会、文化等因素。措施实施后及时进行效果评价和后续跟踪。患者入院时责任护士需落实患者健康教育需求评估，帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。程凤敏：为提高危重患者护理能力，针对涉及多专科的重症患者，需落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决重危患者实际问题。信息中心需开发电子版疑难会诊操作系统，方便临床进行会诊申请和记录。

缪滔：浙江省病历质控中心制定了新版的日间病历书写规范，对于符合日间诊疗服务模式要求的住院患者（住院时间一般不超过24小时，最长不超48小时），医疗病历书写的模板要求统一使用“台州恩泽医疗中心（集团）日间病历书写模板”，不得再使用原来的“24小时入出院记录模板”与“普通住院病历模板”，我院护理日间病历书写早已按照临床路径的书写格式进行简化和流程式书写，此规范下达后，我们需参照新规范对日间护理书写进一步做内容调整。

毕东军：上述大家讨论意见，护理部作好记录与整理，形成汇报PPT，在护士长月会上进行反馈分析。

二、第一季度重点项目讨论

洪春英：对本季度重点关注的各医院分别就就医体验满意度、护理核心制度执行及院感管理等季度护理重点项目推进内容作了汇报，对工作中的亮点与创新项目进行了交流。

冯静：通过成立提高病房舒适度A3改进项目组，针对病房管理问题深入分析整改，从客户/患者、安全/质量、学习/成长、财务四个维度制定2017年护理绩效指标，提炼驱动指标与观察指标，实行精细化护理管理。

三、国家护理质量数据平台监测护士执业环境情况

缪滔：2016年国家护理质控中心启动了三级甲等医院护理质量数据调查工作，为响应国家护理质控中心号召，浙江省台州医院积极参与全国护理质量数据监测和护理质量改善，通过全国平台导出2016年数据显示，我院执业环境满意度低于国家和浙江省平均水平，需进一步重点整改。已着手对护士执业环境满意度进行测评，但不能反馈我们存在的问题并整改，要重视护士职业满意度测评工作，各护理人员也要客观准确填写以利于数据收集的准确性，为下一步针对性改进提供基础依据。

主持人总结：改进措施

针对质量问题需形成整改记录，并在护士长会议上作护理质量分析报告，同时将分析报告发送院内邮箱上，要求护士长组织科室护士学习（参与率达90%以上），作好记录；同时需跟踪整改有效性（具体见第一季度护理质量分析报告）。

结合第一季度质量评价结果和重点关注工作推进情况，会议讨论明确2017年第二季度优护重点关注内容为院感控制（医疗织物、终末消毒）、就医体验满意度及护理核心制度执行（患者安全目标之身份识别、强制不良事件漏报）三大方面。

为进一步了解我院护士执业环境及护理管理工作情况，根据全国护士执业环境满意度测评量表及浙江省护理满意度调查内容，拟开展中心（集团）全体护士满意度调查，希望能够动态发现问题、解决问题，改善护士工作环境，计划4月科室组织测评。

记录人：缪滔

记录日期：2017年3月30日

措施效果评价：评价日期：2017年4月20日

1、各项措施在临床得到较好落实，效果评估如下：

1）日间护理病历书写在临床路径的书写格式的框架基础上，此规范下达后，我们已参照浙江省病历质控中心制定了新版的日间病历书写规范对日间护理书写根据病种进行内容调整，增加评估的基本信息和出院医嘱执行情况等。

2）4月14日已科室组织科内广大护士积极参加，客观填写测评表。并形成台州医院满意度测评结果分析报告。

记录人：王卫珍

记录日期：2017年4月20日下载本文