编号：05-04-
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | 建筑给水排水及采暖分部 | |||||||
| 分项工程名称 | 室内消火栓系统安装 | 项目经理 | |||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》GB50242-2002 | 试验日期 | 年 月 日 | 试验介质 | 自来水 | ||||
| 消火栓型号 | 位置 | 设计流量（L/s） | 设计充实水柱 | 试验结果 | |||||
| SNW65-I | 屋顶层 | 40L/s | 10m | 符合要求 | |||||
| SN65 | 首层 | 40L/s | 10m | 符合要求 | |||||
| SN65 | 首层 | 40L/s | 10m | 符合要求 | |||||
| 验收结论 | 合格 施工单位 项目专业质量检查员（签名）： 项目专业技术负责人（签名）： 年 月 日 | 专业监理工程师（签名）： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | |||||||
