编号：
| 工程名称 | 站点/栋号 | |||||
| 验收部位 | 验收时间 | |||||
| 序号 | 验收内容 | 施工单位检查情况 | 监理单位审核情况 | |||
| 1 | 开挖前是否有完整的设计图纸，是否有经图审合格的基坑（沟槽）施工图 | |||||
| 2 | 基坑（沟槽）支护及开挖专项施工方案的是否编审，应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见修改完善，方案是否重新报审 | |||||
| 3 | 基坑（沟槽）施工监测及第三方监测方案是否编审，初始数据采集是否及时准确 | |||||
| 4 | 坑（槽）顶排水、截水、硬化是否按照专项方案要求实施 | |||||
| 5 | 基坑（沟槽）土方开挖应急救援方案是否编审 | |||||
| 6 | 已完围护结构的质量检测及验收是否合格 | |||||
| 7 | 基坑（沟槽）周边环境的安全评价是否满足安全施工要求 | |||||
| 8 | 其它内容： | |||||
| 勘察单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： | 设计单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： | |||||
| 第三方监测单位意见（签章）：
项目负责人： 日期： | 施工单位意见（签章）：
项目负责人： 日期： | |||||
| 监理单位意见（签章）： 总监理工程师： 日期： | 建设单位意见（签章）：
业主代表： 日期： | |||||
2、此表各责任主体单位各执一份。下载本文
