| 一、个人信息 | |
| 病例编号 | __ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ |
| 姓名 | |
| 性别 | 男，女 |
| 出生日期 | ______________年________月_______日 |
| 民族 | 汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它 |
| 身份证号 | __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
| 地区 | |
| 文化程度 | 文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详 |
| 创建日期 | ______________年________月_______日 |
| 创建者签名 | |
| 二、婚姻和经济情况 | |
| 婚姻状况 | 已婚，未婚，丧偶，离婚 |
| 共同居住者 | 父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹 亲戚，朋友，同学，同事，无 |
| 医疗付款方式 | 社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹， 合作医疗，其它 |
| 职业 | 技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者， 工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他 |
| 经济状况 | 好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准） |
| 三、家庭 | |
| 地址 | |
| 邮编 | ___ ___ ___ ___ ___ ___ |
| 电话 | |
| 联系人姓名 | |
| 联系方式 | |
| 四、工作或学习单位 | |
| 名称 | |
地址 | |
| 邮编 | ___ ___ ___ ___ ___ ___ |
| 电话 | |
| 联系人姓名 | |
| 联系方式 | |
| 五、看护人情况 | |
| 姓名 | |
| 与患者关系 | 父母，配偶，子女，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无 |
| 地址 | |
| 邮编 | ___ ___ ___ ___ ___ ___ |
| 电话 | |
| 联系人姓名 | |
| 联系方式 | |
电子表卡B 精神疾病患者疾病信息
| 一、个人信息 | |
| 病例编号 | __ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ |
| 姓名 | |
| 性别 | 男，女 |
| 创建日期 | ______________年________月_______日 |
| 创建者 | |
| 二、既往病史 | |
| 初发病日期 | ______________年________月_______日 |
| 初诊日期 | ______________年________月_______日 |
| 确诊日期 | ______________年________月_______日 |
| 确诊医院 | |
| 确诊医院病历号 | |
| 起病形式 | 急，亚急，慢性 |
| 家族史 | 阳性，阴性 |
| 住院次数 | ________次 |
| 末次出院日期 | ______________年________月_______日 |
| 确诊诊断 | |
| 诊断编码 | |
| 所用诊断标准 | ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99) |
| 连续病程 | <1年，>=1年 |
| 暴力 | ________次 |
| 肇事 | ________次 |
| 肇祸 | ________次 |
| 自杀 | ________次 |
| 自伤 | ________次 |
| 司法鉴定 | 无，有 （结论： ） |
| 劳动能力鉴定 | 无，有 （结论： ） |
| 伤残鉴定 | 无，有 （结论： ） |
| 关锁情况 | 无关锁，关锁，关锁已解除 |
| 三、本次病情和治疗情况 | |
| 病情 | 急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期 |
| 暴力行为 | 0 1 2 3 4 5 |
| 就诊医院 | |
| 就诊医院病历号 | |
| 就治地点 | 门诊，住院 |
| 服药情况 | 连续，间断，未服 |
| 服药方式 | 自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，空 |
| 依从性 | 好，中，差 |
| 治疗药物及剂量 | |
| 不良反应 | |
| 未治原因 | 经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空 |
| 治疗效果 | 痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它 |
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