专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

□同意于年月日开工。□不同意开工，理由附后。

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

□同意监理部意见。

□不同意，理由附后。

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：      年  月  日

柳树底村

总价

    回风立井井筒总计工程量191.7m。其中：

    1、回风立井井筒施工长度154.5m。井颈长17m，采用钢筋混凝土浇筑支护，砼厚度500mm；1号壁座长4.15m，2号壁座长3.32m，采用钢筋混凝土浇筑支护；井身长130.03m，采用素混凝土浇筑支护，砼厚度500mm；井筒断面为圆形，净直径6000mm。

    2、回风立井马头门施工长度8m。采用锚网索喷支护，锚杆选用Φ20mm，L=2200mm的无纵筋螺纹钢，锚索选用Φ17.8mm，L=8200mm的钢绞线，使用Φ６.5mm钢筋网，网孔规格100mm×100mm。砼厚度150mm。巷道断面为拱形，净宽5500mm，净高3950mm。

    3、回风立井风硐施工长度29.2m。采用钢筋混凝土浇筑支护，砼厚度500mm。巷道断面为半圆拱形，净宽3800mm，净高4000mm。

    现我公司已做好各项施工准备工作，健全施工组织，施工队伍，建立健全各项岗位责任制，规章制度，各种施工材料、设备已进场，施工作业规程；安全技术措施已编制审批完善，特申请野川煤业矿建项目监理部签发施工指令。

（签章）

         年   月   日

（签章）

         年   月   日

（签章）

         年   月   日

山西省煤炭建设监理有限公司第二十五监理部：申和平

中十冶集团有限公司野川煤业项目部：宁吉安，翟洪雷，解恒轩，李英波

山西煤销集团野川煤业有限公司：申随德，魏民书，赵立柱

S1126-118-01

S1126-118-02

S1126-118-03 S1126-118-04

S1126-118-05

S1126-118-06 S1126-118-07

1、马头门采用锚网索喷支护；

2、取消井底井窝；

3、壁座根据实际地质条件确定施工位置；

解决意见：

按照会审意见修改出施工图，如施工条件和地质情况发生变化，按实际情况变更施工设计

单位

（签章）

内容：

（1）首先用挖掘机在现有地面标高（+926.00）米处直接挖掘至(+920.631)米标高，挖出的土放到周围留回填土用，然后清平垫灰土打壁座，立模（模板为组合金属模板，每节段高3.5m，每圈为14块模板）

（3）当施工浇筑至风硐口时。用钢筋与井筒主筋联接。先浇筑风道两侧墙壁部分，再浇筑拱顶部分。

（4）井筒加高段脱模时用吊车配合三根抱杆支架，用三台10吨倒链将模板吊至第二胎位置。

（5）根据现场施工场地，边施工边回填夯实。

（6）回填高度与引风道相符时再施工引风道。以此类推施工安全通道、抽放巷等。

（7）引风道分两部分浇筑，先浇筑墙壁，再浇筑顶部。

（8）回填高度至风道变平时，风道一次浇筑成形。

（9）为了便于井筒施工，本次浇筑至标高（+933.00）时停止施工，井径部分和油槽部分，待井筒施工完毕后再施工。

1基岩爆破法掘进应采用光面爆破，爆破图表齐全，爆破参数选择合理

年  月  日

年  月  日

立模板前，将工作面找平，以保证所立模板垂直。在未安装稳车时，先用吊车起吊，在用抱杆和10T的倒链配合校正模板进行立摸。

1、模板及其支架根据工程结构、形式、工程类型、荷载大小、岩土类别、施工设备和材料供应，允许偏差条件进行设计

年  月  日

1、钢筋和钢筋制成的品种、规格性能应符合设计要求和国家标准规定

年   月   日

1、混凝土配比应符合现行行业标准，并根据砼强度等级配比试验

窝位置

年  月  日

年  月  日

一、通风管理

通风机因故停止运转，在恢复通风前，必须首先检查瓦斯，只有停风区中最高瓦斯浓度不超过0.8%和最高二氧化碳浓度不超过1.5%，且符合《煤矿安全规程》第一百二十九条的条件时，方可工作。

二、防尘管理

1、井筒施工前必须建立健全综合防尘系统，各种防尘设施必须保持完好并正常使用。

2、打眼必须采用湿式打眼，严禁干打眼。

3、距工作面20m范围内必须安设水针，水针所在部位有盛放水炮泥的箱子，箱子内有不少于定一次放炮所用的已灌好水的水炮泥。必须使用水炮泥定炮。

4、井筒经常清尘，无粉尘积聚现象。

5、防尘管路必须接至迎头，每50m设三通一个，以便及时洒水降尘。

6、加强个体防护，作业人员必须配戴防尘口罩。

三、防火管理

本井筒施工采用风钻打眼，钢筋混凝土、混凝土立模浇注支护，爆破喷雾除尘，防火的重点是防设备、电缆线和人为火灾。

1、电气设备、电缆线着火时，首先切断电源，用沙子、岩粉灭火。

2、因机械摩擦生热、油脂、纱布或其它引发火灾，可利用身边物件，水管直接灭火。

第二节巷壁安全管理措施

1、严格执行井筒帮壁管理制度。

2、每次进入工作面前，班组长必须认真检查工作面附近的岩壁、支护等情况，发现问题及时处理，确保安全无隐患后才能进入。排矸时必须由一名有经验的工人，站安全地点，把危岩活石或煤块找尽后，才能进行作业。

3、找巷壁工作必须遵守下列规定：

①敲帮工作应有2名有经验的人员担任，一人敲帮、一人观察井壁和退路。敲帮人应站在安全地点，观察人应站在敲帮人的侧后面，并保证退路畅通。

②敲帮应从有完好支护的地点开始，由上向里下依次进行，敲帮范围内严禁其他人员进入。

③敲帮工作人员应戴手套，用长把工具敲排时，应防止煤矸顺杆而下伤人。

④井壁遇有大块断裂煤矸或煤矸离层时，应首先设置临时支护，保证安全后再顺着裂隙、层理慢慢地找下，不得硬刨强挖。

4、每次爆破后，迎头工作人员要等迎头炮烟被吹散视线清楚后，必须由爆破工、瓦斯检查工和班组长首先巡视爆破地点，检查通风、瓦斯、煤尘、拒爆、残爆情况，并由上向下检查井壁、支护等情况，经敲排，清除巷壁，确认安全后，方可作业。

5、施工过程中应仔细观察巷壁变化情况，发现问题及时处理。

6、必要时，可采用打斜戗柱或打临时锚杆的方式作为临时支护。

第三节爆破管理

1、井筒施工所有爆破人员，包括爆破、送药、装药人员，必须熟悉爆炸材料性能和煤矿安全规程有关规定。

2、井下爆破工作必须由专职爆破工担任，严格执行作业规程及其爆破说明书。爆破作业必须执行“一炮三检制”（装药前、爆破前、爆破后检查瓦斯）。

3、爆破作业必须严格执行“三遍哨子制”（一响撤人、二响爆破、三响解除）、“三保险”（拉线、设置警标、吹哨）和“三人连锁”（班组长、瓦斯检查员、爆破工）制度。

4、不得使用过期或严重变质的爆炸材料。不能使用的爆炸材料必须交回爆炸材料库。

5、爆破作业，必须使用煤矿许用炸药和煤矿许用毫秒延期电雷管，煤矿许用炸药安全等级不得低于二级，煤矿许用毫秒延期电雷管最后一段的延期时间不得超过130ms。

6、本井筒施工必须采用毫秒爆破，应全断面一次性起爆，一次装药，必须一次爆破；严禁一次装药，分次爆破。严禁使用2台发爆器同时进行爆破。

7、爆破工必须把炸药、电雷管分开存放在专用的爆炸材料箱内，并加锁；严禁乱扔、乱放。爆炸材料箱必须放在顶板完好、支架完整，避开机械、电气设备不潮湿的安全地点。爆破时必须把爆炸材料箱放到警戒线以外的安全地点。

8、从成束的电雷管中抽取单个电雷管时，不得手拉脚线硬拽管体，也不得手拉管体硬拽脚线，应将成束的电雷管顺好，拉住前端脚线将电雷管抽出。抽出单个电雷管后，必须将其脚线扭结成短路。

9、装配起爆药卷时，必须遵守下列规定:

①必须在支护完整、避开电气设备和导电体的爆破工作地点附近进行。严禁坐在爆炸材料箱上装配起爆药卷。装配起爆药卷数量以当时当地需要数量为限。

②装配起爆药卷必须防止电雷管受震动、冲击，折断脚线和损坏脚线绝缘层。

③电雷管必须由药卷的顶部装入，严禁用电雷管代替竹、木棍扎眼。电雷管必须全部插入药卷内。严禁将电雷管斜插在药卷的中部或捆在药卷上。

④电雷管插入药卷后，必须用脚线将药卷缠住，并将电雷管脚线扭结成短路。

10、装药前，首先必须清除炮眼内的岩粉，再用木质或竹质炮棍将药卷轻轻推入，不得冲撞或捣实。炮眼内的各药卷必须彼此密接。有水的炮眼，应使用抗水型炸药。装药后，必须把电雷管脚线悬空，严禁电雷管脚线、爆破母线与回风设备、电气设备以及掘进机械等导电体相接触。

11、炮眼封泥应用水炮泥，水炮泥外剩余的炮眼部分应用粘土炮泥或用不燃性的、可塑性松散材料制成的炮泥封实。严禁用煤粉、块状材料或其他可燃性材料作炮眼封泥。无封泥、封泥不足或不实的炮眼严禁爆破。严禁裸露爆破，严禁放糊炮非发爆器起爆。

12、炮眼深度和炮眼的封泥长度应符合下列要求：①炮眼深度小于 0.6m时，不得装药、爆破；在特殊条件下，如挖底、刷帮确需浅眼爆破时，炮眼深度可以小于0.6m，但必须符合下列要求： a、每孔装药量不得超过150g；b、炮眼必须封满炮泥；c、爆破前，必须在爆破地点附近洒水降尘，并检查瓦斯，浓度超过0.8%不准爆破；d、检查并加固爆破地点附近支架；e、爆破时，必须站好岗并有班组长在现场指挥；②炮眼深度为0.6～1m时，封泥长度不得小于炮眼深度的1/2。③炮眼深度超过1m时，封泥长度不得小于0.5m。

13、装药前和爆破前有下列情况之一的，严禁装药、爆破：

①巷壁安全不符合作业规程的规定，或者支护有损坏。

②爆破地点附近20m以内风流中瓦斯浓度达到1.0％。

③在爆破地点20m以内，未清除的煤矸或其他物体堵塞巷道断面1/3以上。

④炮眼内发现异状、温度骤高骤低、有显著瓦斯涌出、煤岩松散。

⑤风量不足。

14、爆破前，必须加强对固定机械设备和电缆的保护，并将流动设备移出工作面。

15、爆破母线和连接线应符合下列要求：

①爆破母线必须符合标准。

②爆破母线和连接线、电雷管脚线和连接线、脚线和脚线之间的接头必须相互扭紧并悬挂，不得与金属管、金属网、钢丝绳等导电体相接触。

16、爆破必须使用发爆器。发爆器必须采用矿用防爆型（矿用增安型）。

17、每次爆破作业前，爆破工必须做电爆网路全电阻检查（引爆前，把两条爆破母线用手指压在两个测量端子上，如测量灯亮说明各雷管线联结良好，否则会出现哑炮，应检查线路排除故障，测量合格后再起爆）。严禁用发爆器打火放电检测电爆网路是否导通。发爆器必须统一管理、发放。必须定期校验发爆器的各项性能参数，并进行防爆性能检查，不符合规定的严禁使用。

18、爆破工必须最后离开爆破地点，并必须在安全地点起爆。起爆地点到爆破地点的距离：a、地面（表土层段）警戒距离为回风立井井筒井口方圆200米以外；b、基岩段警戒距离为回风立井井筒井口方圆150米以外；c、随掘进深度的增加到30～50米时，警戒距离为回风立井井筒井口方圆100米以外；d、随掘进深度的增加到50米以上时，警戒距离为回风立井井筒井口方圆50米以外；

19、发爆器的把手、钥匙、必须由爆破工随身携带，严禁转交他人。不到爆破通电时，不得将把手或钥匙插入发爆器。爆破后，必须立即将把手或钥匙拔出，摘掉母线并扭结成短路。

20、爆破前，脚线的连接工作可由经过专门训练的班组长协助爆破工进行。爆破母线连接脚线、检查线路和通电工作，只准爆破工一人操作。爆破前，班组长必须清点人数，确认无误后，方准下达起爆命令。爆破工接到起爆命令后，必须先发出爆破警号，至少再等5s，方可起爆。装药的炮眼应当班爆破完毕。特殊情况下，当班留有尚未爆破的装药的炮眼时，当班爆破工必须在现场向下一班爆破工交待清楚。

21、爆破后，待工作面的炮烟被吹散，爆破工、瓦斯检查工和班组长必须首先巡视爆破地点，检查通风、瓦斯、煤尘、巷壁、支护、拒爆、残爆等情况。

22、通电以后拒爆时，爆破工必须先取下把手或钥匙，并将爆破母线从电源上摘下，扭结成短路，再等15min，才可沿线路检查，找出拒爆原因。

23、处理拒爆、残爆时，必须在班组长指导下进行，并应在当班处理完毕。如果当班未能处理完毕，当班爆破工必须现场向下一班爆破工交待清楚。处理拒爆时，必须遵守下列规定：

①由于连线不良造成的拒爆，可重新连线起爆。

②在距拒爆炮眼0.3m以外另打与拒爆炮眼平行的新炮眼，重新装药起爆。

③严禁用镐刨或从炮眼中取出原放置的起爆药卷或从起爆药卷中拉出电雷管。不论有无残余炸药严禁将炮眼残底继续加深；严禁用打眼的方法往外掏药；严禁用压风吹拒爆（残爆）炮眼。

④处理拒爆的炮眼爆炸后，爆破工必须详细检查炸落的煤、矸，收集未爆的电雷管。

⑤在拒爆处理完毕以前，严禁在该地点进行与处理拒爆无关的工作。

24、严格执行爆炸材料领退制度，领退要有记录、签字做到用多少领多少，剩余部分必须交回爆炸材料库，严禁乱扔乱放。由爆炸材料库直接向工作地点用人力运送爆炸材料时，应遵守下列规定:①电雷管必须由爆破工亲自运送，炸药应由爆破工或在爆破工监护下由其他人员运送。②爆炸材料必须装在耐压和抗撞冲、防震、防静电的非金属容器内。电雷管和炸药严禁装在同一容器内，严禁将爆炸材料装在衣袋内。领到爆炸材料后，应直接送到工作地点，严禁中途逗留。

第四节防治水管理

1、井壁出现挂红、挂汗、空气变冷、出现雾气、水叫、井壁淋水加大、井壁来压、底板鼓起或产生裂隙出现渗水、水色发浑、有臭味等突水预兆时，必须停止作业，采取措施，立即报告调度室，发出警报，撤除所有受水威胁地点的人员。遇有上述情况之一者都必须停止作业，撤出人员及时汇报调度室。

2、如井壁渗水采用15kW吊泵抽到地面。

第五节机电管理

1、井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修或搬迁前，必须切断电源，检查瓦斯，在其风流中瓦斯浓度低于0.8%时，再用与电源电压相适应的验电笔检查；检验无电后，方可进行导体对地放电。控制设备内部按有放电装置的，不受此限。所有开关的闭锁装置必须能可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂“有人工作，不准送电”字样的警示牌，只有执行这项工作的人员才有权取下此牌送电。

2、操作井下电气设备应遵守下列规定：①非专职人员不得擅自操作电气设备。

②手持式电气设备的操作手柄和工作中必须接触的部分必须有良好的绝缘。

3、容易碰到的、裸露的带电体及机械外露的转动和传动部分必须加装护罩或遮栏等防护设施。

4、电气设备不应超过额定值运行，防爆电气设备入井前，应检查其“产品合格证”、“防爆合格证”、“煤矿矿用产品安全标志”及安全性能；检查合格并签发合格证后，方准入井。

5、敷设电缆应遵守下列规定：①电缆吊挂必须固定牢固、可靠。③电缆悬挂固定间距不得超过3m。

6、电缆不应挂在风管或水管上，不得遭受淋水。电缆上严禁悬挂任何物件。电缆与压风管、供水管在井壁同一侧敷设时，必须敷设在管子上方，并保持0.3m以上的距离。

7、防爆电气设备的运行、维护和修理，必须符合防爆性能的各项技术要求。防爆性能遭受破坏的电气设备，必须立即处理或更换，严禁继续使用。

8、严格执行停送电制度，停电必须挂牌，工作前进行验电、放电，严禁带电作业。

9、井下所有机电设备必须标有“MA”标志。

第六节运输管理

1、司机必须由经过培训考试合格并持合格证上岗的专职或兼职人员担任，绞车司机必须严格正规操作，要在无曲绳的情况下，方可启动绞车。

2、绞车提升时，司机要精力集中，在听清信号后方可开车。

3、绞车联系信号（一声停车、二声提桶、三声下放吊桶、四声上下人员、乱声有情况）必须灵敏可靠、音响清晰，开车前，司机精力要集中，接信号无误后方可开车。绞车必须由司机、上、下把钩工三人操作，下放吊桶时，回风立井井筒底部不打回铃司机不得开车。绞车处必须有足够的操作空间，操作按钮要上架，司机站在护身板后侧进行操作，严禁站在绞车滚筒前侧（出绳侧）或绞车侧面进行操作，严禁在绞车滚筒护身板侧出绳拉车；绞车盘绳时，严禁用手拨或脚蹬进行盘绳。

4、绞车提升吊桶时，吊桶严禁超载，严禁绞车司机兼做摘挂钩工或信号工工作。

5、挂钩工挂钩前，要先检查绳头连接装置，防脱装置是否可靠，无问题后方可进入信号室打点行车。

6、绞车司机应随时检查:闸把、闸皮、钢丝绳、是否齐全，合格有效，发现问题后，应认真检查处理，吊梁由挂钩工负责检查处理。

7、绞车操作时必须设有合格的护身板，护身板与绞车底座固定的3条螺栓必须上齐上紧、牢固可靠。

8、挂钩工应严格执行操作规程，做到“挂”，即安全设施不齐全不挂、信号联系不清不挂、重车装载不合理不挂、超载不挂。发信号前必须对大钩头、吊桶连接环及井口所有安全设施进行全面检查，确认安全、可靠、而且绞车无余绳后方可发出开车信号，严禁挂钩工兼做绞车司机，严禁挂钩工离岗、睡岗。

9、司机操作时应避免两个操作手柄同时拉紧。

10、严禁用手或工具碰撞运行中的钢丝绳和牵引绳。

11、提升吊桶安全措施

①回风立井井筒改造施工时，采用吊桶运输物料时，物料应与绳索捆绑系好并牢固、可靠，严禁人员同物料同时乘吊桶上、下。绞车提升速度最大不得超过2m/s。

②爆破物品和材料不得同吊桶,雷管和炸药放到一起下放，吊桶下放物件时，物件重端应朝下放置；下放长料时要捆绑牢靠，并与绞车司机联系好，采用慢速运行,绞车提升速度最大不得超过1m/s。

③下放物料时，必须待吊桶落稳后，并经信号联系准确确认无误后方可摘除。

④吊桶提升时，下口施工人员必须停止工作，并向后撤离，注意观察吊桶运行情况，待吊桶下放到下口，确认安全后方可恢复施工。吊桶闲置时应停放在回风立井井筒下口。

⑤吊桶运行时，上下口信号工要注意吊桶运行情况，发现问题要及时打停点信号。

⑥提升绞车每班设专人操作，严禁其它人员操作。司机离开时应将开关打至停止位置并闭锁。

⑦提升钢丝绳采用φ24.5mm不旋转的钢丝绳,与吊桶吊挂钢丝绳连接的绳头连接长度不小于80cm, 钢丝绳绳头用不少于4个相应规格的U型绳卡牢靠固定,连接处不得窜动。

⑨检修人员必须每班对提升设备及设施安全运行情况进行检查,并记录,发现问题及时排除，否则严禁使用。

12、人员上下安全措施

①人员上下采用乘吊桶上、下。每次上、下人数为6人，严禁多乘。②必须采用不旋转提升钢丝绳。③吊桶上方必须装保护伞。④人员乘吊桶上、下时，吊桶边缘上不得坐人。⑤装有物料的吊桶不得乘人。⑥吊桶提升到地面时，人员必须从井口平台进出吊桶，并只准在吊桶停稳以后进出吊桶。⑦人员乘吊桶上、下时,上、下信号工必须联系好,绞车提升速度最大不得超过1m/s。

第七节避灾路线

若迎头发生水、火、瓦斯、煤尘等灾害时，施工人员应按如下路线进行撤离并熟悉各避灾路线：1、若迎头发生水灾时，施工人员应按如下路线进行撤离。迎头→回风立井井筒→地面。

2、若迎头发生瓦斯爆炸，煤尘爆炸等火灾事故，迎头施工人员应按如下线路进行撤离。

迎头→回风立井井筒→地面。

年  月  日

年  月  日

核查

验

单

位

（签章）

年  月  日

（签章）

   年  月  日

（签章）

    年  月  日

（签章）

     年  月  日

保证资料

保证资料

主要单种质量保证资料（核）查14项，其中：齐全14项，基本齐全  项，不齐全  项；

一般单种质量保证资料（核）查，其中：齐全，基本齐全  项，不齐全  项；

基本齐全率：100%               核查结果：  合格 

设计单位：

监理单位：

施工单位：                                                            年    月    日

准

分

本

分

注

单 位

单 位

单 位

单 位

设计单位：

监理单位：

施工单位：

分项工

程数

等级

建设单位

负责人：

监理单位

负责人：

施工单位

负责人：

经预验收，该工程：

1. □符合 □不符合  我国现行法律、法规要求；

2. □符合 □不符合  我国现行工程建设标准；

3. □符合 □不符合  设计文件要求；

4. □符合 □不符合  施工合同要求。

综上所述，该工程预验收结论：

□优良  □合格    □不合格

可否组织正式验收： □可 □否

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：              年    月   日

经验收，该工程：

1. □符合 □不符合  我国现行法律、法规要求；

2. □符合 □不符合  我国现行工程建设标准；

3. □符合 □不符合  设计文件要求；

4. □符合 □不符合  施工合同要求。

综上所述，该工程验收结论：

□优良  □合格    □不合格

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：              年   月   日

工期是否延期及延期原因：

工程按期竣工

回风立井井筒总工程量191.7m，其中：

1、回风立井井筒钢筋混凝土及混凝土浇筑支护施工长度154.5m。包括：井颈长17m，1号壁座长4.15m，2号壁座长3.32m，井身长130.03m。2、回风立井马头门锚网索喷支护施工长度8m。3、回风立井风硐钢筋混凝土浇筑支护施工长度29.2m。现上述工程均已按设计完工。经建设、设计、施工、监理四方按《煤矿井巷工程质量验收规范》分部验收评定合格。并具有准确齐全的工程技术资料档案。

施工单位：

（公章）

年   月   日

回风立井井筒总工程量191.7m，其中：

1、回风立井井筒钢筋混凝土及混凝土浇筑支护施工长度154.5m。包括：井颈长17m，1号壁座长4.15m，2号壁座长3.32m，井身长130.03m。2、回风立井马头门锚网索喷支护施工长度8m。3、回风立井风硐钢筋混凝土浇筑支护施工长度29.2m。现上述工程均已按设计完工。经建设、设计、施工、监理四方按《煤矿井巷工程质量验收规范》分部验收评定合格。并具有准确齐全的工程技术资料档案。

经建设、设计、施工、监理四方组成的验收组，对回风立井井筒5个分部工程，按《煤矿井巷工程质量验收规范》，逐月查验工序质量验收记录表和分部分项工程质量验收记录表，又由专业人员深入施工现场对工程质量进行抽查，均达到“规范”要求，一至同意验收并验收为合格。

 2013年4月1日

建设单位

（公章）

工地代表：

设计单位

（公章）

驻工地代表：

监理单位

（公章）

工地代表

施工单位

（公章）

工程负责人：

□ 合格           □ 纠错后重报，理由如下：

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年   月   日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年    月   日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：      年    月   日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：       年    月   日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：     年   月   日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：      年   月   日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：      年    月   日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：      年     月   日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：      年    月   日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：      年    月   日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：        年    月   日

项目经理：（签名）               日期：      年    月  日

□同意  □修改后再报，理由附后  □重新编制，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：      年   月   日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：     年   月   日

□同意  □修改后再报，理由附后  □重新编制，理由附后

项目管理工程师（签名）：

日期：      年   月   日

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：       年    月   日

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意  □修改后再报，理由附后  □重新编制，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

□同意  □修改后再报，理由附后  □重新编制，理由附后

项目管理工程师（签名）：

日期：     年  月  日

建设单位负责人/项目经理

（签名）：

建设单位/项目经理部

（全称及盖章）：

日期：      年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：     年   月   日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年  月  日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：     年   月   日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

承包人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）               日期：     年   月   日

□同意进场使用                    □补报资料，理由附后

□重新检验，理由附后              □退场，理由附后

专业监理工程师（签名）：

日期：     年   月   日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年    月   日

测量人员：

施工技术负责人：

建设单位参加人员：

测量日期：

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

项目经理（签字）          

年   月   日

总监理工程师（建设单位代表）（签字）

年    月    日

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

项目经理（签字）          

年   月   日

总监理工程师（建设单位代表）（签字）

年    月    日

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

项目经理（签字）          

年   月   日

总监理工程师（建设单位代表）（签字）

年    月    日

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

项目经理（签字）          

年   月   日

总监理工程师（建设单位代表）（签字）

年    月    日

专业监理工程师（签名）：

日期：    年  月  日

总监理工程师（签名）：

监理部（全称及盖章）：

日期：    年  月  日

项目经理（签字）          

年   月   日

总监理工程师（建设单位代表）（签字）

年    月    日