学 校 华中科技 大学
院（系、所）
专 业 _________________
学 位 _________________
姓 名 _________________
学 号 _________________
填 表 日 期 _________________
中华人民共和国教育部制订
填 表 说 明
一、本表所列项目要实事求是地认真填写，填写时一律用钢笔，字迹要端正、清楚。
二、表内属本人填写的项目，如有情况不明无法填写时，应写“不清”或“不祥”及其原因；如无该情况，可写“无”。
三、“家庭成员”是指直系亲属。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
四、如有其他情况或问题需要说明时，填写在“备注”栏内。
五、本表适用于按国家计划招收培养的研究生，本表是毕业研究生在校学习期间的主要鉴定材料，要归入本人档案并永久保存。毕业研究生（包括委培、定向和在职研究生），要严肃做好自我鉴定，并按时上交。
| 姓 名 | 性 别 | 照 片 | ||||||||||||||||
| 曾 用 名 | 出 生 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 籍 贯 | 民族 | |||||||||||||||||
| 何 时 何 地 入 党（团） | 婚 否 | |||||||||||||||||
| 何 时 何 地 参 加 工 作 | 懂何种外语 程 度 如 何 | |||||||||||||||||
| 参加何民主 党 派 | 健康状况 | |||||||||||||||||
| 有何特长和 爱 好 | ||||||||||||||||||
| 现住家庭 住 址 | ||||||||||||||||||
| 何 时 何 地 因 何原因受何奖励或处分 | ||||||||||||||||||
| 所 学 专 业 | 导师姓名 | |||||||||||||||||
| 研 究 方 向 | 导师职称（学位） | |||||||||||||||||
| 毕业论文题目 | ||||||||||||||||||
| 本 人 简 历 | ||||||||||||||||||
| 起 止 年 月 | 学 习 或 工 作 单 位、任 何 职 | 证 明 人 | ||||||||||||||||
| 配 偶 情 况 | 姓 名 | 年龄 | 政治面貌 | |||||||||||||||
| 工 作 单 位 | 工资情况 | |||||||||||||||||
| 文 化 程 度 | 职称 | |||||||||||||||||
| 家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系 | ||||||||||||||||||
| 姓名 | 与本人关系 | 政治面貌 | 工 作 或 学 习 单 位 | 有何联系 | ||||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||||||
自我鉴定（包括德、智、体诸方面）： 本人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
班级鉴定： 班长签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
系级组织意见： 负责人签名： 公 章： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 系级组织意见： 负责人签名： 公 章： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
