资料，并与同期45 例开腹胃癌手术患者进行对比分析，观察两组患者手术时间、手术切缘、淋巴结清扫数量及近期并发症情况。结果: 腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，两组患者在手术切缘、淋巴结清扫数量方面差异无统计学意义;术中均无严重并发症发生，腹腔镜组术后 1 例发生胃出血，开腹组术后未发生并发症。结论: 腹腔镜胃癌根治术安全、可行，进展期胃癌的近期疗效优于开腹手术，而远期疗效尚需长

期随访，并进一步探讨。

【关键词】胃肿瘤;胃癌根治术;腹腔镜检查;治疗结果

随着腹腔镜器械的不断成熟，腹腔镜胃癌根治

术受到越来越多的关注。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有以下优点[1-3]:(1)术中出血少;(2 ) 术野更清晰，有助于更全面地发现转移淋巴结;(3 ) 手术时间短;(4)不会遗留较大的手术瘢痕，具有相对“美容”

的效果;(5 ) 术后疼痛明显减轻，甚至术后仅少数患者感到轻微疼痛;(6 ) 肠功能恢复迅速;(7 ) 住院时间短;(8 ) 可较快地返回工作岗位;(9 ) 腹腔镜手术切口感染率低。在日本，腹腔镜胃大部切除术治疗早期胃癌已成为可取代开腹手术的治疗方式，但腹腔镜技术治疗胃癌是否应确定为胃癌的标准术式仍存有争议。研究显示，腹腔镜胃大部切除术后患者复发率及死亡率相应增加[4]。争议主要有[5]:(1)肿瘤清扫问题，包括切缘范围及淋巴结清扫是否足够;(2) 切口癌细胞转移;(3 ) 术中及术后并发

症;(4)远期疗效，包括术后死亡时间、死亡率及复发时间、复发率等。自2009 年11 月至今，我院共开展22 例腹腔镜胃癌根治术，同期行开腹胃癌手术

45 例。现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料腹腔镜组22 例患者中男17 例，女 5 例，平均(6

2. 10 ± 11. 70) 岁。同期行开腹胃癌根治术45 例，其中男30 例，女15 例，平均(6

3. 60 ± 11. 98 ) 岁。术前均经胃镜检查、活检确诊为胃腺癌，均行胸片、CT 等检查，未发现远处转移，无一例行放、化疗。两组患者临床资料见表1。

1. 2 手术方法两组患者均采用气管插管麻醉，以D2 站淋巴结清扫为标准，行胃癌根治术、毕Ⅱ式吻合。开腹手术行传统胃癌根治术，腹腔镜手术步骤参照李国新教授的方法与经验[6] 。腹腔镜手术失败的标志为中转开腹，即发生术中并发症无法或不适合继续镜下操作而被动中转开腹，2 例中转开腹患者未纳入本研究。

1. 3 统计学处理对比分析两组患者临床资料，主要观察手术时间、淋巴结清扫数量、术中及术后并发症。采用SPSS

17. 0 软件行统计学分析，采用t 检验，P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组平均清扫淋巴结(18. 23 ± 9. 62 ) 枚，手术时间平均(1. 55 ± 23. 40 ) min。开腹组平均清扫淋巴结( 22. 42 ± 10. 69 ) 枚，手术时间平均(1. 67 ± 31. 74 ) min。两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义( P > 0. 05 )，腹腔镜组手术时间长于开腹组(P = 0. 02)。两组患者切除范围均距肿瘤边缘5 cm，切缘未检测到癌细胞。腹腔镜组术后 1 例发生胃出血，开腹组无术中、术后并发症发生。

3 讨论

在腹腔镜胃肠道肿瘤手术中，只有腹腔镜结肠癌根治术具有结论性的证据表明可取得与开腹手术相同的效果[7]，随机试验及长期分析结果显示，对于Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者而言，腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术具有相同的安全性、有效性及术后生存质量[7，8]。然而在胃癌治疗中，腹腔镜胃癌根治术主要用于早期胃癌的根治[9]，对于进展期胃癌，在肿瘤切除范围及淋巴结清扫数量等方面能否代替开腹手术仍存有争议，而且对腹腔镜胃癌根治术长期效果的研究较少。我们团队施行胃癌根治术，腹腔镜组患者术中无严重并发症发生。因此，本研究主要从淋巴结清扫数量及手术时间两方面进行对比并结合国内外文献对腹腔镜胃癌根治术的可行性进行初步探讨。

影响早期胃癌手术效果的因素主要有[10]:癌细胞浸润范围、多发、淋巴结转移。早期胃癌一般浸润较浅，肿瘤较小，淋巴结数量少。研究显示[11]，仅侵及粘膜层的胃癌，淋巴结转移率为2% ～5% ;侵及粘膜下的胃癌，淋巴结转移率为11% ～20% 。Kat- sios 等[12]分析了 6 个随机试验的数据，认为行腹腔镜远端胃切除术后，早期胃癌术后近期复发率更低，术中出血更少，可更快地恢复经口进食，具有开腹手术相似的死亡率。日本于2008 年提出，对于早期胃癌的治疗，腹腔镜远端胃切除术成为开腹手术外的另一种选择[4]。可见腹腔镜手术在早期胃癌中的

应用已得到较广泛认可。

然而进展期胃癌，腹腔镜手术根治性切除的难度较大，长期效果的大样本临床研究较少。因此对于进展期胃癌，腹腔镜根治术能否成为开腹手术外的另一选择仍存有争议。本研究中，两组患者淋巴结清扫数量无显著差异，但腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，这与国外文献一致[13，14]。虽然我们未对术中出血量进行对比，但综合国外研究及我们的经验来看，腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，而且消化道功能恢复快，住院时间短[14，15]。也有研究认为，两组手术时间差别无统计学意义[16]。在开展腹腔镜胃癌根治术前，我们已进行了125 例腹腔镜结直肠癌根治术，在熟练掌握腹腔镜基本操作后行腹腔镜胃癌根治术，可保证手术的顺利进行，而且随着腹腔镜手术例数的不断增加，手术时间不断缩短。此外，随着腹腔镜器械的不断发展，也有助于缩短手术时间。因此，从手术时间而言，腹腔镜胃癌根治术是可行的。

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腹腔镜胃大部切除术的术后并发症主要有出血、胃瘫、吻合口漏及切口感染[18]，发生率为 5. 4%～23. 3%，本研究中，腹腔镜组仅1 例术后发生

胃出血，并发症发生率为 4. 8% 。本研究样本量较小，因此并发症发生率并不具有代表性，但可在某种程度上表明腹腔镜技术用于胃癌是可行的。

从长期疗效而言，早期胃癌患者，两种手术后5年生存率差异无统计学意义复发率与死亡率差异亦无统计学意义;进展期胃癌患者，两种术式长期疗效相似[21]。Noshiro 等[22] 认为，肥胖患者(BMI≥24. 2 kg / m2 ) 应用腹腔镜胃大部切除术的优点为创伤小及术后并发症少，但同时也存在缺点，如手术时间长、肠道功能恢复慢、中转开腹率高等。Y asuda 等[23]为肥胖患者( BMI ≥25 kg / m2 ) 及体重正常患者( BMI < 25 kg / m2 ) 行腹腔镜胃大部切除术，术后复发率与死亡率相同。因此，腹腔镜胃大部切除术对于早期胃癌的肥胖患者而言，虽然技术上存在困难，但手术方法可行，且创伤小。70 岁以上的老年患者，腹腔镜胃大部远端切除术的优点在于胃肠功能恢复快、并发症少、住院时间短[24]。

Katsios 等[12]提出，腹腔镜技术用于早期胃癌患者预后较好。虽然仍存有争议，但腹腔镜早期胃癌手术得到越来越多的认可。因此，腹腔镜技术对于早期胃癌患者是安全可行的，而对于进展期胃癌，微创手术的近期疗效明显优于开腹手术，但仍需更多的大样本随机临床试验，以验证腹腔镜技术的长期效果。相信随着微创技术的不断发展及术者经验的不断积累，腹腔镜与开腹手术的差异会越来越小，甚至超越开腹手术。

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